Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее

Поиск везде
Данный справочно-информационный материал не является рекламой, не преследует целей продвижения товара, работ, услуг или иного объекта на рынке.
Статьи »  Две ноги – не роскошь, а средство передвижения
Медицинские статьи для пациентов

Две ноги – не роскошь, а средство передвижения

Слово «ампутация» отзывается в душе каждого нормального человека тяжелым чувством. Сразу же возникают ассоциации с войной: тогда пожертвовать конечностью для спасения жизни было вполне резонным выбором. Но в мирное время в XXI веке столь же резонным представляется использовать все возможности медицины для сохранения конечности и ее функции.
Опубликовано: 23 мая 2011
Слово «ампутация» отзывается в душе каждого нормального человека тяжелым чувством. Сразу же возникают ассоциации с войной: тогда пожертвовать конечностью для спасения жизни было вполне резонным выбором. Но в мирное время в XXI веке столь же резонным представляется использовать все возможности медицины для сохранения конечности и ее функции.

Принцип «Нет ноги - нет проблемы» по отношению к пациентам с поражением стоп на фоне сахарного диабета не выдерживает никакой критики. Периоперационная летальность составляет от 5 до 10 % при ампутациях ниже колена и от 10 до 15 % при высоких ампутациях. Трети больных после ампутаций ниже колена приходится выполнять повторное вмешательство для заживления культи, в свою очередь половине из них делать высокую ампутацию. После высокой ампутации способность к независимому передвижению у пациентов крайне мала, а при ампутациях ниже колена через один год она составляет всего 10-25 %. Нельзя также сбрасывать со счетов тяжелое психологическое и гемодинамическое воздействие, которое оказывает ампутация на организм. В итоге через год после ампутации бедра умирает 30 % больных, через три года - 50 %, через пять лет в живых остается лишь 30 % пациентов.

Синдром диабетической стопы объединяет ряд поражений стоп, представляющих потенциальный риск ампутации нижних конечностей. Среди всех терминальных осложнений сахарного диабета язвенные дефекты стоп наиболее частые. По данным Международного консенсуса по лечению диабетической стопы, 70 % всех ампутаций приходится на больных сахарным диабетом. До 85 % ампутаций начинаются с язвы стопы.

Для того чтобы показать, насколько значима эта проблема для такого города, как Санкт-Петербург, приведу простую арифметику. Население Петербурга составляет 4,6 млн человек. Реальная распространенность сахарного диабета в России равняется 5,5 %. Таким образом, в нашем городе проживает приблизительно 250 тысяч больных сахарным диабетом. Известно, что у 15 % больных сахарным диабетом в течение жизни развиваются язвы стопы, при этом половина из них возникает на фоне сужения артерий нижних конечностей. При снижении артериального кровотока ниже критического уровня язвенные дефекты стопы не заживают, что неизбежно приводит к потере конечности. Таким образом, речь идет о 19 тысячах жителей Петербурга, которые нуждаются в диагностике и лечении заболеваний артерий нижних конечностей. Целью такого лечения является восстановление артериального кровотока к зоне язвенного дефекта на стопе.

До недавнего времени единственным общепринятым вмешательством по восстановлению кровоснабжения стопы была операция дистального шунтирования, когда один конец шунта накладывался на бедренную артерию, а другой - на артерию стопы. В качестве шунта в большинстве случаев использовалась собственная большая подкожная вена пациента. Однако данная методика имеет свои ограничения. Шунтирование нельзя выполнить 54 % больных с критической ишемией нижних конечностей из-за диффузного характера поражения артерий, и 7 % - в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии. При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22 % случаев. Альтернативной малотравматичной методикой восстановления кровотока в нижних конечностях является транслюминальная баллонная ангиопластика.

Транслюминальная баллонная ангиопластика - это малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения - в данном случае нижней конечности, которое выполняется в операционной под рентгеновским контролем.

Первоначально баллонная ангиопластика рассматривалась в качестве попытки сохранения конечности в безнадежных ситуациях - при высоком хирургическом риске либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту. Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики, а именно: низкие летальность и частота осложнений, отсутствие необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства - стали причиной того, что это направление успешно развивалось.

Появление новых методик баллонной ангиопластики, а также специализированного расходного инструментария для ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей существенно расширило возможности этого метода, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов. На сегодняшний день в экономически развитых странах доля баллонной ангиопластики при синдроме диабетической стопы составляет 80 %, дистального шунтирования - 20 %.

В результате комбинированного использования различных методик ангиопластики (субинтимальной ангиопластики, интралюминальной ангиопластики и стентирования) нам удалось добиться того, что все больные с критической ишемией нижних конечностей при отсутствии необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, рассматриваются в качестве подходящих кандидатов для баллонной ангиопластики. При этом непосредственный успех ангиопластики составляет 90 %, а отдаленные результаты не уступают результатам дистального шунтирования. Применение баллонной ангиопластики позволяет снизить количество высоких ампутаций на 80 %, а летальность сократить на 50 %.

Транслюминальная баллонная ангиопластика состоит из несколько этапов:

  • прокола артерии (чаще общей бедренной артерии в паховой области) и установки в нее интродьюсера (пластикового катетера с гемостатическим клапаном);
  • введения в артерию рентгеноконтрастного раствора для визуализации ее просвета;
  • проведения проволочного проводника через зону сужения и/или окклюзии (закупорки) артерии (рис.);
  • доставки к данной зоне баллонного катетера и раздувания баллона;
  • повторного введения в артерию рентгеноконтрастного раствора с целью оценки результата баллонной ангиопластики;
  • при наличии остаточного сужения или диссекции интимы (надрыва внутреннего слоя артериальной стенки) - установки в данную зону стента (сетчатого металлического цилиндрического каркаса), который армирует артерию изнутри и восстанавливает ее нормальный внутренний просвет;
  • извлечения катетера из просвета артерии и выполнения гемостаза (остановки кровотечения из места прокола артерии методом пальцевого прижатия).
Приведенное описание является очень упрощенным. При этом реальная процедура баллонной ангиопластики у больного с синдромом диабетической стопы часто требует больших физических и материальных затрат и в зависимости от сложности может длиться от 1 до 4 часов. Это легко понять, если принять во внимание, что во многих случаях у пациента имеется диффузное поражение всех магистральных артерий нижней конечности - от паха до стопы, что требует использования различных типов проводников, размеров баллонных катетеров и, при необходимости, одного или нескольких стентов.

Проблема заключается в том, что на сегодняшний день больной вынужден приобретать для себя весь необходимый расходный инструментарий, так как в утвержденном Минздравсоцразвития РФ на 2011 год перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в пункте 96 (хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий) отсутствует код I70.2 (атеросклероз артерий конечностей) по международной классификации болезней.

Другая проблема - это отсутствие подготовленных специалистов, которые владеют методикой ангиопластики артерий нижних конечностей в условиях критической ишемии. На сегодняшний день в России насчитывается не более пяти центров, где регулярно выполняются данные процедуры. При этом нужно понимать, что на подготовку такого специалиста нужен не один месяц и даже не один год, и начало финансирования в одночасье не решит проблемы, как мы уже убедились на примере программы лечения инфаркта миокарда.

Вызывает оптимизм дальновидность таких руководителей здравоохранения, как академик Иван Иванович Дедов, директор Эндокринологического научного центра, на базе которого было организовано первое в стране отделение терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы и член-корреспондент РАМН Евгений Владимирович Шляхто, директор Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, где создана научно-исследовательская лаборатория диабетической стопы. Данные центры уже сегодня занимаются подготовкой научно-практической базы, чтобы в дальнейшем тиражировать отработанные технологии на всю страну.

Если говорить о методике ангиопластики артерий нижних конечностей в условиях критической ишемии, то ярким примером такого тиражирования является Первый российский курс по рентгенэндоваскулярному лечению критической ишемии нижних конечностей с международным участием, который прoшел 5-6 мая 2011 года в Санкт-Петербурге, в Федеральном Центре им. Алмазова. В нем приняли участие около 100 ведущих специалистов со всей России. На протяжении двух рабочих дней прямая трансляция из рентгеноперационных перемежалась короткими, но максимально информативными лекциями, посвященными наиболее сложным и интересным аспектам данной проблемы.

Мы надеемся, что данный курс, эта статья, наш сайт в Интернете (www.diabeticfoot.ru), а также другая наша работа, направленная на привлечение внимания общественности и руководителей здравоохранения к проблеме диабетической стопы возымеют свое действие. Мы верим, что в ближайшее время найдутся государственные деньги на оказание медицинской помощи таким больным в соответствии с международными стандартами лечения. Это приведет не только к снижению числа ампутаций и сокращению летальности, но и, без сомнения, к нравственному оздоровлению общества в целом, так как степень развития общества характеризуется тем, как оно относится к старикам и детям.
 

Заведующий НИЛ диабетической стопы Федерального Центра сердца,
крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова д. м. н. М. Ю. Капутин


Смотрите также

  • Памятка для сбора общего анализа мочи

    Для общего анализа собирают порцию утренней мочи сразу после сна (натощак) предварительно осуществив тщательный туалет половых ...

  • Ощущение кома в горле

    Ком в горле сам по себе опасности не представляет, но ощущение это не из приятных. Он постоянно чувствуется, мешает глотать, говорить и даже иногда дышать. ...

  • Чем полезны водоросли? Если задать этот вопрос десятерым прохожим, то девять из них ответят: «Там есть йод». Да, они богаты йодом, ...

  • Сахарный диабет – одно из наиболее распространенных хронических мультифакторных заболеваний. Число больных диабетом с каждым годом ...

  • Заболевания органов эндокринной системы, как правило, носят хронический характер, нуждаются в постоянной лекарственной коррекции или заместительной гормональной терапии и ...

  • Сахарный диабет – это нарушение обмена веществ, в первую очередь, углеводного обмена, что вызывается недостаточным выделением инсулина поджелудочной железой или ...

Комментарии

Ваше сообщение
Разрешены файлы форматов: jpg, gif, png, bmp, zip, doc/docx, pdf.
Подпишитесь и мы сообщим об изменениях вам на почту
Нет опубликованых отзывов и комментариев.
Последние сообщения:
Показать больше информации