Щитовидная железа – один из важнейших органов эндокринной системы. Она располагается в передней области шеи и имеет форму бабочки. Основная функция щитовидной железы – выработка гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые оказывают действие на все органы и ткани человека. Эти важнейшие гормоны влияют в первую очередь на процесс обмена веществ и энергии, помогают клеткам организма усваивать кислород. Очень важна роль этих гормонов и в нормальном функционировании сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Узлы щитовидной железы (узловой зоб) – наиболее часто встречающаяся патология этого органа эндокринной системы. Частота выявления узлов щитовидной железы выросла за последние годы до 34,7–67% [3, 4] всего населения, что связано как с общим ростом заболеваемости, так и с увеличением случаев выявления узлов, которое объясняется применением нового поколения ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью. Многие специалисты характеризуют ситуацию с распространенностью узлового зоба как «эпидемию» [1]. Частота выявления узлов возрастает в пожилом возрасте, когда у подавляющего большинства обследованных пациентов в щитовидной железе обнаруживаются один или несколько узлов.
Подавляющее большинство выявляемых узлов щитовидной железы (более 80%) являются доброкачественными, то есть они никак себя не проявляют и их наличие никак не сказывается на качестве жизни человека. В этом случае необходимо лишь наблюдение врача-эндокринолога. Однако некоторые из выявленных узлов могут оказаться злокачественными или подозрительными на злокачественные, что требует оперативного вмешательства.
Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой техники, она не позволяет надежно исключить развитие злокачественного процесса в узлах щитовидной железы. Существует ряд признаков, по которым можно заподозрить наличие рака в узле щитовидной железы, однако ни один из этих признаков не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть злокачественность процесса. К настоящему времени также стало достоверно известно, что не существует значимых различий в вероятности выявления злокачественного процесса в узлах большого и малого размера, одиночных и множественных, функционирующих и нефункционирующих. Именно поэтому при обследовании пациентов с узловым зобом центральное место занимает тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ), цель которой – определение типа патологического процесса в узле щитовидной железы. На сегодняшний день ТПАБ является основным диагностическим методом при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы. По существующим на данный момент рекомендациям, биопсия должна проводиться во всех случаях, если:
- узел равен или превышает в диаметре 1,0 см;
- узел менее 1,0 см в диаметре, но имеется подозрение на его злокачественность по данным анамнеза (выявление медуллярной карциномы у родственников, облучение шеи) или при наличии признаков злокачественности по данным ультразвукового исследования;
- узел стал быстро расти при его динамическом наблюдении;
- наблюдается рецидивирующее течение узлового зоба.
Суть ТПАБ состоит в том, что под контролем УЗИ врач-хирург производит пункцию (прокол) узла щитовидной железы специальной иглой, соединенной со шприцем. После того как кончик иглы оказывается в узле, что явно видно на мониторе УЗ-аппарата, врач, потягивая поршень шприца, за счет создаваемого отрицательного давления затягивает в полость иглы клетки и группы клеток исследуемого узла. После этого игла извлекается, а ее содержимое (клетки узла щитовидной железы) помещается на предметные стекла. Позже стекла с нанесенными на них клетками окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом в цитологической лаборатории.
Результат цитологического исследования готов в среднем уже через 3-4 дня после выполнения ТПАБ. После получения результата пациента повторно консультирует хирург-эндокринолог, определяя дальнейшую тактику лечения.
Цитологическое заключение по результатам ТПАБ может быть следующим:
- Коллоидный узел – самое частое заключение – до 80%. Этот вид доброкачественных узлов щитовидной железы требует максимально консервативного подхода к ведению пациентов. Операция в случае выявления коллоидного узла в большинстве случаев не требуется. Пациенту необходимо 1 раз в год сдавать анализ на ТТГ и делать УЗИ щитовидной железы. Кроме этого, необходимо наблюдение эндокринолога и хирурга. Доброкачественные коллоидные узлы щитовидной железы никогда не превращаются в злокачественные и не несут в себе серьезной угрозы для здоровья пациента. Потенциальная опасность доброкачественных узлов обусловливается лишь возможностью постепенного увеличения размеров узлов с появлением у пациента симптомов компрессии органов шеи крупными узлами, а также незначительным риском возникновения токсической аденомы щитовидной железы. Пациентки молодого возраста нередко предъявляют жалобы на косметический дефект в передней области шеи, связанный с расположенным в передних отделах щитовидной железы узлом.
- Рак щитовидной железы наблюдается приблизительно в 5% случаев [2]. Среди всех случаев рака щитовидной железы наиболее часто встречается папиллярная карцинома – 78-85%, далее идут фолликулярная карцинома – 10–14% и медуллярная карцинома – до 4-5%. Высокоагрессивные формы рака, такие как анапластический и плоскоклеточный, диагностируются не чаще чем в 1–1,6% случаев. Всем пациентам с таким заключением показана операция в объеме полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия), а при выявлении дифференцированных раков щитовидной железы оперативное лечение дополняется терапией радиоактивным йодом, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения [5].
- Фолликулярная опухоль (встречается в 3–10% случаев). Это та ситуация, когда нельзя определенно сказать о характере узла. Он может быть как доброкачественным – в виде фолликулярной аденомы, так и злокачественным – фолликулярным раком щитовидной железы. В этом случае необходима операция в объеме удаления одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомии). Операция одновременно несет и диагностическую и лечебную функцию. Если гистологическое исследование подтверждает наличие фолликулярного рака, то больному необходима повторная операция – удаление оставшейся доли щитовидной железы.
- Подозрительный на рак результат (требуется дополнительное обследование или операция).
- Неинформативный материал – по каким-либо причинам врач-морфолог не может сделать заключение по присланному материалу, то есть невозможно определить характер патологического процесса в узле. В данном случае рекомендуют повторить ТПАБ через 1 месяц.
Смирнов Александр Александрович (хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук)
отделение Хирургии щитовидной железы
Медицинский центр "Адмиралтейские Верфи"
Список литературы
- American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. // Endocr. pract. - Vol.12. - №.1.
- Belfiore A., La Rosa G.L., La Porta G.A., et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. // Am. J. Med. - 1992. - V.93. - P.359-362.
- Bruneton J.N., Balu-Maestro C., Marcy P.Y., et al. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. // J. Ultrasound. Med. - 1994. - V.13. - P.87-90.
- Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R., et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography. // Arch. Intern. Med. - 1994. - №. 154. - P. 1838-1840.
- Hundahl S.A., Fleming I.D., Fremgen A.M., et al. A national cancer data base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995. // Cancer. - 2004. - V.83. - №12. - P.2638-2648.