При наличии рубца на матке после операции кесарева сечения во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемым «аневризмой матки» (рис.1).
Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте
Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:
Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Марком Аркадьевичем Курцером в декабре 2012 года.
При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке на сроке 36–37 недель. Проводятся дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонорство, определяется хирургическая тактика.
Всем пациенткам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что в конечном счете позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяют степень агрегации тромбоцитов, так как высокий показатель является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.
Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
- катетеризацию центральной вены;
- обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
- готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.
Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.
При врастании плаценты предпочтительны срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.
Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем
Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
- нестабильная гемодинамика;
- геморрагический шок II–III ст.;
- подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
В настоящее время данные операции проводятся в четырех госпиталях группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве, в Перинатальном медицинском центре, в Московской области, в клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе, в клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операций при врастании плаценты, из них у 56 пациенток применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
В случае когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.
Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.
Член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н. Курцер М.А.
Источник: http://mamadeti.ru/article/scientific-articles/modern-methods-of-surgical-treatment-for-ingrown-placenta-in-the-uterine-scar-after-cesarean-section/?sphrase_id=26692
