холедохолитиаз. лечение
Г. Г. Устинов, А. К. Смирнов, В. В. Черепанов
Алтайский государственный медицинский институт. Барнаул
Эа последние 10 лет хирургическое лечение получили 4379 пациентов . У 678 (15,5%) больных диагностированы камни во внепеченочных желчных путях Одиночные камни были у 229 (33,8%) больных, множественные — у 449 (66,2%) пациентов .
Хирургическое лечение пациентов с конкрементами желчных внепеченочных путей включает три этапа . Первый — проведение холецитсэктомии, второй — интраоперацион-ная диагностика состояние желчных путей и холедохолитотомия и третий — выбора метода завершения операции
На наш взгляд, наиболее важным является выбор метода завершения операции после холедохолитотомии. При плановых операциях частота наружного дренирования холедоха после холедохотомии составила 6,2% (42 больных). Принципиально важным считаем обязательное наружное дренирование общего желчного протока больным с гнойным холан-гитом и крайне высокой степенью операционного риска Среди оперированных больных холедохолитиазом глухой шов на холедох наложен всего у 15 (2,2%) больных. «Идеальная» холедохотомия применялась после диагностической холедохотомии и после удаления единичного камня По данным интраоперационной холангиографии у этих больных имелось свободное, беспрепятственное прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. У всех больных ставили разгрузочный дренаж по Холстеду.
Билиодигестивные анастомозы — самый частый способ завершения холедохотомии . Внутреннее дренирование выполнено 335 (49,4%) больным Супрадуоденальный холедоходуоденоа-настомоз выполнен у 264 (38,9%) больных. Столь частое применение холедоходуденоанастомо-за обусловлено его достоинствами: адекватная декомпрессия желчных путей; свободное отхо-ждение мелких камней и замаскообразной массы; сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку; относительная техническая простота выполнения Одним из существенных недостатков холедоходуоденоанастомоза является образование ретродуоденального «слепого мешка» Это осложнение наблюдалось у 54 (20,1%) пациентов На основании опыта подобных операций мы пришли к выводу, что размер накладываемого соустья находится в прямой зависимости от степени расширения общего желчного протока. При умеренном его расширении (до 1,5 см) ширина анастомоза должна быть в пределах 2-2,5 см. При значительном расширении (более 1,5 см), следует накладывать более широкий анастомоз — 2,5-3 см.
Холедохоеюноанастомоз, как метод завершения холедохотомии, выполнен 71 (10,5%) пациентам. У 267 (39,4%) больных холедохолитиазом произведены операции на большом дуоденальном сосочке
Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполнена 31 пациенту при фиксированном камне в ампуле большого дуоденального сосочка Эндоскопическая папиллотомия произведена 237 (34,9%) больным Она проводилась:
— как самостоятельное и окончательное лечение холедохолитиаза при резидуальных камнях в раннем и отдаленном послеоперационных периодах;
— как первый этап двойного дренирования холедоха при холедохолитиазе с последующей «открытой» операцией;
— как первый этап лечения осложненной желчнокаменной болезни с последующей лапароскопической холецистэктомией;
— как предоперационная декомпрессия желчевыводящих путей при холангите и механической желтухе
Двойное дренирование — супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз и папилос-финктеротомия — произведено у 18 (2,7%) больных.
Следующая глава:
возможности применения лапароскопической субтотальной холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом
Предыдущая глава:
внутривенное и эндобилиарное введение раствора натрия гипохлорита и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого гнойного холангита