Вклад Рудольфа Вирхова и его последователей
В. Г. Воронов, В. С. Панунцев
Rudolf Virchow (1821–1902): «Omnis cellula e cellula»
После исчерпывающей работы по каверномам печени Rokitansky (1842–1846) пришел к заключению, что они являются либо доброкачественными, либо злокачественными опухолями, независимыми от окружающей сосудистой системы. Том 6 архива Вирхова (1854) содержит 3 выдающиеся работы: Esmarch (pp. 34–57): Uber cavernose Blutgeschwulste, Luschka (pp. 458–470): Cavernose Blutgeschwulste des Gehirns и Virchow: Uber cavernose (erectile) Geschwulste und Teleangiektasien. Esmarch и Luschka полностью поддерживали неопластическую гипотезу Rokitansky. Luschka представил одно из наиболее ранних описаний интракраниальной артериовенозной аномалии у больного с лобной каверномой. Он определил 2 типа Blut-Geschwulste: 1) телеангиэктазии (ненеопластические), возникающие из-за изменений капиллярной системы, и 2) кавернозные опухоли (неопластические), содержащие большие наполненные кровью компартменты.
Молодой Вирхов, вовлеченный в исследование инфекции кровеносных сосудов, также опубликовал (1851) выдающуюся работу относительно «дилатации малых сосудов». В этой статье он описал и детально обсудил собственные наблюдения и предположения и ясно опроверг гипотезу Rokitansky.
В 1863 г. Вирхов опубликовал новое исследование, которое можно назвать первым ключевым событием в истории АВМ. В 3-м томе его монографии 200 страниц (с. 306–496) посвящены феномену физиологических и патологических изменений кровеносных сосудов во всех органах. Его описания глубоко противоречили существовавшим мнениям. Он описал телеангиэктазии, венозные, артериальные, артериовенозные и кистозные ангиомы (в настоящее время – ангиобластомы) и их переходные типы и обсудил в деталях патогенез этих мальформаций. Он упомянул атлас Cruvelhier и новаторскую работу John Bell (Принципы хирургии, Лондон, 1826, том 3, с. 326–383, первое издание, Лондон, 1796).
Bell описал каверному, АВМ и ангиобластому, но дал всем им номенклатурное название «аневризма анастомоза». Вирхов сказал: «Это описание по-прежнему абсолютно правильно (с. 328): аневризма через анастомоз является полным изменением структуры; это дилатация вен, в которой они перегружены и расширены болезненным процессом снабжающих их артерий. Это происходит вследствие изначально имевшейся мальформации, патологического действия артерий и взаимного увеличения артерий и вен, в то время как промежуточная субстанция этой части медленно расширяется в большие промежуточные клетки, которые дилатируются в огромные резервуары крови. Кровь изливается в клетки такой опухоли по бесчисленным артериям, из которых проходит в вены, получающие ее через раскрытые входы, и т. д. Вены формируют видимую часть опухоли, но промежуточные клетки являются неотъемлемой частью ее структуры.. (с. 397). Все это доказывает, что именно ткань мелких артерий и вен наполняется не как варикозные сосуды; ее наполнение происходит с образованием отдельных тромбов, она наполняется маленькими и многочисленными артериями, и ее набухание (как эрекция пениса) происходит с помощью артерий, удар за ударом, изливая кровь в клетки».
«Опухоль состоит из активных сосудов и клеточной субстанции, через которую проходят эти сосуды, имея сходство с клеточными частями пениса, гребешок самца петуха или вещество плаценты червей (spleen worms)».
Интересно предположить, описывал ли Bell каверному или АВМ. Это определенно напоминает современное описание АВМ и ее центрального очага. Вирхов (1854) цитировал Gerdy (1852), который выделял 8 типов эректильных опухолей и упоминал большую часть публикаций по эректильным опухолям и сложностям их классификации. Он предпочитал термин «ангиома», введенный J. Hughes Bennet (1854), вместо термина «ангионома», который отстаивал Follin (1861). Он приписывал Plenck (1776) введение термина «кавернома», признанной номенклатурной единицы в немецкой литературе (Meckel, 1818).
Cushing и Bailey (1928) сделали неправильное заключение, что Вирхов верил в неопластическую природу сосудистых мальформаций, как предполагал Rokitansky. Эта ошибка, вероятно, возникла вследствие сложностей перевода оригинальных работ. Вирхов (1863) разделил ангиомы на каверномы, простые телеангиэктатические, рацемозные и лимфатические типы. Рацемозные ангиомы далее подразделялись на артериальные и венозные. На странице 474 3-го тома Вирхова (1863) представлено наблюдение большой экстракраниальной парието-окципитальной АВМ у мужчины из Флоренции, описанное Vidus Vidius в 1665 г. Вирхов прокомментировал, что этот тип мальформации происходит вследствие сообщения артерии и вены с последующим их расширением (артериэктазия и флебэктазия, с. 471). Это имеет врожденную природу (с. 475). Они могут расти или спонтанно регрессировать (с. 482). Использовалась следующая номенклатура: аневризма через анастомоз (Bell) или аневризма анастомоза (v. Walther), aneurysma per transfusionem (Dupuytren, 1834), другие авторы использовали термин «артериовенозная аневризма» или «варикозная аневризма».
Вирхов утверждал, что аневризмы не возникают в результате артериовенозного сообщения в травматических случаях. Таким образом, наилучшим термином он считал aneurysma spurium arterio-venosum. Для Вирхова главным вопросом являлась не столько номенклатура, сколько патофизиология этих поражений.
Основатель клеточной патологии имел глубокие интересы в патофизиологии. Он выполнил инъекционное исследование на беременной матке и был потрясен временным значительным увеличением емкости сосудов во время гестации. В 1851 г. он докладывал «Физиологическую парадигму в кавернозных телах половых органов и парадигму патологии в каверномах и телеангиэктазиях» и далее подверг сомнению, может ли один тип ангиомы трансформироваться в другой посредством изменений потока и давления или клеточной пролиферации.
Следующая глава:
Клинические наблюдения интракраниальных АВМ у молодых пациентов
Предыдущая глава:
Лечение экстракраниальных АВМ в раннем историческом периоде и в настоящее время