Предварительная эмболизация
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
В 1984 г. R. Deruty с соавт. отметил, что предварительная эмболизация уменьшает размер и кровоснабжение мальформации, сокращает длительность операции и возможную кровопотерю. R. F. Spetzler и J. M. Zabramski (1990) пришли к выводу, что отсутствие нормального заполнения церебральных сосудов при ангиографии (синдром обкрадывания) после экстирпации АВМ увеличивает риск ишемии или геморрагии из-за хронической ишемии окружающего вещества мозга. На основе этого вывода предложена тактика поэтапного (пошагового) сокращения объема АВМ путем предварительной эмболизации, которая, по мнению Jones F. D. (1982), снижает риск кровоизлияний между эмболизацией и удалением АВМ.
В этой связи для определения хирургической тактики ценным явился контроль мозгового кровотока тем или иным методом (Парфенов В. Е. с соавт.). Так, например, A. Harders с соавт. (1988) на основании использования с этой целью ТДГ до и после суперселективной эмболизации заключил, что линейная скорость кровотока в приводящих артериях до микрохирургического удаления должна быть уменьшена до нормальных значений. Комбинация суперселективной АГ и микрохирургического удаления является самым лучшим вариантом лечения АВМ, имеющих больше двух афферентных сосудов до 3 см в диаметре. N. Tamaki с соавт. (1993) приводят результаты определения мозгового кровотока, при которых до- и послеоперационное соотношение потока крови было определено термографически или ТДГ. При соотношении больше 2 имелся высокий риск образования внутричерепной гематомы при больших АВМ; если до экстирпации АВМ соотношение уменьшено до 1,5, то операция и послеоперационный период протекают без осложнений.
В. Б. Семенютин (1999) проанализировал влияние предварительной эмболизации на выраженность нарушения кровообращения в перифокальной зоне АВМ (в белом и сером веществе). У больных, оперированных в два этапа — эмболизация и удаление, — выраженность патологических изменений была достоверно меньше, т. е. поэтапное снижение кровотока имело благоприятное воздействие на вещество мозга при тотальном выключении АВМ из кровообращения. Такое мнение о хирургической тактике подтверждается результатами лечения. F. Vinuella с соавт. (1991) описывают опыт сочетанного (эндоваскулярное и экстирпация) лечения 101 АВМ (86 — III–V стадий по классификации Spetzler–Martin). В половине случаев облитерация 50–75% объема тела АВМ достигнута эмболизацией, у остальных — облитерация 75–96% объема — хирургическим удалением АВМ. После эндоваскулярного лечения умеренная инвалидизация отмечена в 6,9% случаев, выраженная — в 1,98%, летальный исход — в 0,9% случаев; после экстирпации — 10,8%, 5,9% и 4% соответственно.
Pasqualin с соавт. (1991) приводят опыт лечения 49 больных, которым проведено микрохирургическое удаление АВМ после ее эмболизации. Гиперемические осложнения наблюдались чаще у больных с объемом АВМ более 20 см3. Результаты лечения средних и больших АВМ были лучше после суперселективной эмболизации (умерших не было). При уменьшении объема АВМ после эмболизации на 40% и более уменьшалась и частота неврологических выпадений, связанная с «гиперемическими» осложнениями. F. Chioffi с соавт. (1992) оперировали 83 больных с АВМ, из них у 32 произведена эмболизация и экстирпация мальформации. После первой эмболизации ЛСК главного афферентного сосуда существенно снизилась (>60%) у 72%, а после второй — у 45% больных. При ЛСК в главном афферентном сосуде более 120 см/с в послеоперационном периоде чаще отмечались «гиперемические» осложнения.
L. Barrow, R. Daw'son (1994), сообщая о результатах лечения 26 пациентов с АВМ бокового желудочка, подчеркивают целесообразность предварительной эмболизации глубоких питающих артерий: 21 из этих 26 пациентов не имел никаких или имел незначительные неврологические выпадения, умер 1 больной.
R. F. Spetzler и J. M. Zabramski (1990), обобщая опыт применения предварительной эмболизации с последующим удалением, подчеркивают, что в их серии из 25 больных с АВМ больших размеров «пошаговое» выключение мальформации из кровообращения позволило избежать летальных исходов. Только у одного больного были значительные неврологические выпадения. К сходным выводам пришли Halbach V. V. с соавт. (1988), Р. Н. Nakstad и Н. Nomes (1994).
Следующая глава:
Эндоваскулярное и радиохирургическое лечение
Предыдущая глава:
Сочетание методов