Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее
Тема закрыта для написания новых сообщений.
Здравствуйте! Требуется помощь, совет в решении моей проблемы.

14 января возвращаясь домой после работы подскользнулся на гололеде и получил травму коленного сустава. 16 числа обратился к травматологу, который направил меня на МРТ. После повторного осмотра и проведенной пункции, травматолог сказал, что у меня частичный разрыв ПКС, гемартроз. Указал на необходимость артроскопии для точной диагностики повреждений. Хожу с трудом, колено сгибается частично, при ходьбе испытываю боли. Сейчас нахожусь на больничном. Сегодня из страховой (ДМС) (альфа-страхование) позвонили и сказали, что в необходимой операции отказано, сославшись на пункт в приложении к полису:
"страховая кампания не оплачивает:... 15. следующие оперативные методы лечения и диагностики, включая связанное с ними стационарное лечение:... ортопедические операции..."
Собственно вопрос: можно ли как-то все-таки осуществить необходимую операцию за счет страховой/работодателя - все-таки необходимость операции есть, т.к. нормально передвигаться я не могу, а вечно на больничном держать меня никто не будет.
Написал(а):
Евгений писал(а):
Здравствуйте! Требуется помощь, совет в решении моей проблемы.

14 января возвращаясь домой после работы подскользнулся на гололеде и получил травму коленного сустава. 16 числа обратился к травматологу, который направил меня на МРТ. После повторного осмотра и проведенной пункции, травматолог сказал, что у меня частичный разрыв ПКС, гемартроз. Указал на необходимость артроскопии для точной диагностики повреждений. Хожу с трудом, колено сгибается частично, при ходьбе испытываю боли. Сейчас нахожусь на больничном. Сегодня из страховой (ДМС) (альфа-страхование) позвонили и сказали, что в необходимой операции отказано, сославшись на пункт в приложении к полису:
"страховая кампания не оплачивает:... 15. следующие оперативные методы лечения и диагностики, включая связанное с ними стационарное лечение:... ортопедические операции..."
Собственно вопрос: можно ли как-то все-таки осуществить необходимую операцию за счет страховой/работодателя - все-таки необходимость операции есть, т.к. нормально передвигаться я не могу, а вечно на больничном держать меня никто не будет.


Евгений, здравствуйте!
Собственно, артроскопия - это не операция, а исследование сустава эндоскопическим методом , необходимое в Вашем случае для уточнения диагноза.  Не обязательно, что в дальнейшем Вам потребуется какая-либо операция.  Чтобы понять , может ли страховая компания оплатить данный метод диагностики, всё же хотелось бы полностью прочесть текст прилоджения к полису -  ЧТО ИМЕННО оплачивает, а что НЕ оплачивает ваша страховая компания
Написал(а):
подать в суд
Написал(а):
Добрый день.
Подскажите пожалуйста.
Произошло повторное повреждение крестообразной связки (разрыв графта), после уже проведенной артроскопической операции в 2014 году.
Сделал МРТ, оно подтвердило разрыв. Врачом выдано заключение на необходимость проведения операции.
Обратился в страховую компанию для оплаты операции в рамках программы ДМС.
Страховая отказа в выплате ссылаясь на то, что клиническими рекомендациями предусмотрена эндоскопическая реконструкция с использованием аутотрансплантантов и данный вид операции является "восстановлением части тела с помощью операции протезирования/трансплонтации", которые оплачиваются только при несчастном случае, а у меня получен разрыв в результате травмы.
В программе ДМС это звучит так:
-реконструктивное лечение, восстановление внешнего вида и функций органов и частей тела (включая протезирование и трапсплантацию/аутотрансплантацию), утраченных или поврежденных в результате несчастного случая в период действия договора в рамках экстренной госпитализации.
Так же в программе ДМС есть такие пункты:
-консервативное и оперативное лечение, включая нейрохирургические операции на сердце и сосудах, обеспечение медицинским оборудованием и материалами, в т.ч. сложные реконструктивные операции опорно-двигательного аппарата;
- ортопедические операции (при травмах, произошедших в период действия договора страхования, без стоимости расходных материалов).
Правомерен ли отказ страховой компании? И правильно ли трактован вид операци, как "восстановлением части тела с помощью операции протезирования/трансплонтации".
Заранее
спасибо!
Написал(а):
%-( что это за травма у Вас, которая не отнесена к несчастному случаю? или как Вы получили повреждение крестообразной связки?
Написал(а):
Редько Кирилл Геннадьевич писал(а):
%-( что это за травма у Вас, которая не отнесена к несчастному случаю? или как Вы получили повреждение крестообразной связки?


Повреждение получено, как я думаю при физических нагрузках на тренировке. У меня произошел шелчок в колене.
Но к врачу я пришел месяца через 3, так как физиологических изменений в коленном суставе после шелчка не было. А вот спустя время я почувствовал боль и колено опухло. Тогда и обратился.
Страховая и травму признавать отказывается, не говоря уже про несчастный случай. Говорит, что травма была ещё в 2014 году, а это её следствие.
Написал(а):
Правомерен ли отказ страховой компании? - Нет. Бодаться с ними можно, но долго. Вы можете получить квоту и по ОМС на эту операцию и не факт, что по ДМС сделают лучше.
Написал(а):

Можно ли "победить" псориаз?
Псориаз — одно из самых распространённых кожных заболеваний. На Руси эта болезнь получила зловещее название "роза дьявола"...
Как оформить больничный лист
Как правильно оформить больничный лист, чтобы на работе не возникло никаких недоразумений и чтобы вы получили по нему деньги?
Что вреднее: сигареты или системы нагревания табака?
В июле 2021 были опубликованы выводы исследования, посвященные сравнению вреда от сигарет и систем нагревания табака.