отдаленные последствия операций на желудке
Л. н. Костюченко
Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва, Россия
Одно из грозных поздних осложнений операций на желудке — синдром постгастррезек-ционной(постгастрэктомической) дистрофии Причины его во многом изучены Однако, роль толстокишечной микробиоты в генезе метаболических нарушений и уточнении показаний к повторным оперативным вмешательствам недооценена (диарея и выраженные вегетативные реакции после еды зачастую симулируют тяжелый демпинг-синдром,заставляя прибегать к реконструктивным вмешательствам). В то же время в ряде случаев подобные расстройства имеют иной механизм возникновения, напрямую связанный с активностью микрофлоры, что может быть купировано консервативной или смешанной (консерватив-но-оперативной)тактикой .
Цель — изучение метаболической активности кишечной микрофлоры в отдаленном по-стгастрорезекционном периоде, уточнение ее роли в выборе хирургической тактики
Материал и методы: 110 больных с отдаленными осложнениями гастрэктомий (38) и резекций желудка (72) . Всем выполняли стандартный комплекс обследования плюс изучение а) моторной активности кишечника (электроэнтерографически); б) активности микрофлоры (по короткоцепочечным жирным кислотам копрофильтрата — КЦЖК).
Результаты . В 78% снижены С2, С3 КЦЖК (свидетельствует о низкой метаболической активности кишечной микрофлоры), в 22% снижены с3, с4 и изоформы У ряда больных при супервысокой концентрации КЦЖК (24,0 ± 0,9мг/г) был диарейный синдром, однако, в 34,0% он наблюдался и при низкой концентрации КЦЖК (в том числе при нормальной моторной активности кишечника) . В первом случае осложнения связаны с избыточным бактериальным ростом, во втором — с недостаточной активностью кишечной микрофлоры, в третьем — с нарушениями моторики (без изменения микробиоты) При типичном тяжелом демпинг-синдроме выполняли реконструктивные вмешательства При избыточном бактериальном росте применяли нифуроксазид, при угнетенной активности микробиоты — му-кофальк с последующим контролем (КЦЖК, моторика) для исключения типичного демпинг-синдрома
Выводы. Уточнение активности кишечной микробиоты перед реконструктивными вмешательствами, выполняемыми по поводу тяжелого демпинг-синдрома, позволяет в 14,3% случаев исключить маски демпинга, возникающие при угнетении активности микробиоты При этом КЦЖК кала — рекомендуемый маркер состоятельности микробиоценоза .
А. В. Кочетков, А. В. Хохлов, В. Л. Белевич, д. п. шершень, д. ю. бояринов
дифференцированный подход в лечение осложненных форм пептического эзофагита
Военно-медицинская академия им С М Кирова, кафедра общей хирургии
Осложненное течение пептического эзофагита встречается у 25-30% больных с ГЭРБ Применение современных схем антисекреторной терапии, внедрение эндоскопических и эндовидеохирургических вмешательств заставляет во многом пересматривать тактику ведения таких больных
Проведен анализ лечения 112 пациентов с пептическим эзофагитом, находившихся в клинике за последние 10 лет; в 66 (58,9%) случаях отмечены осложнения: пептическая стриктура-15, пищеводные кровотечения-35, пищевод Барретта-16 . Для диагностики пептического эзофагита и его осложнений с 2008 г в клинике внедрен углубленный алгоритм обследования пациентов Помимо общепринятых рутинных методов диагностики, дополнительно используются: Zoom-эндоскопия; хромоскопия, в том числе NBI-режим; исследование моторики пищевода и желудка методом импедансометрии; суточная рН-метрия, что позволило определить тактику лечения и показания к оперативному вмешательству в зависимости от патогенетического механизма развития заболевания в каждом случае По показаниям пациентам с осложненным течением пептического эзофагита на первом этапе выполнялись малоинвазивные эндоскопические вмешательства Из 35 больных с пищеводными кровотечениями эндоскопический гемостаз выполнен 20 (56%). У остальных оказалась эффективной системная гемостатическая терапия Рецидив кровотечения возник в 2 случаях, умер 1 больной
При пептических стриктурах пищевода (15 случаев) эндоскопическое пособие потребовалось у 5 (33%) больных . В остальных 67% случаях стриктуры были функционально незначимыми
Пищевод Барретта выявлен у 16 пациентов (кишечная метаплазия — 7, желудочная — 8, дисплазия тяжелой степени — 1). Эндоскопические вмешательства выполнены в 6 случаях: резекция слизистой — 1, аргонноплазменная коагуляция очагов — 5. Остальные больные оставлены под динамическим наблюдением
Оперативные вмешательства по восстановлению замыкательной функции кардии выполнялись вторым этапом при доказанном рефлюксассоциированном механизме развития заболевания Оперированы 43 пациента Изолированные операции на кардии выполнены в 28 случаях . Симультантные операции в сочетании с холецистэктомией — у 11, с ваготомией и дренирующей желудок операцией — у 4 больных.
Выводы. Тактика лечения осложненных форм пептического эзофагита зависит от патогенетического механизма развития осложнений, выявляемого с помощью предложенного алгоритма обследования . Преимущество следует отдавать двухэтапному лечению с выполнением эндоскопических вмешательств на первом этапе и последующим восстановлением замыкательной функции кардии эндовидеохирургическими методами по показаниям
Следующая глава:
лечение повреждений пищевода
Предыдущая глава:
секреторная функция желудка у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом