НОВЫЕ АКЦЕНТЫ ХИРУРГИЧЕКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ: ОПТИМАЛЬНЫЙ БАЛАНС ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ И ТОРАКОТОМИИ
Таблица № 1. Спонтанный пневмоторакс в группе пациентов c хОБЛ
ГОу ВПО «Пермская государственная медицинская академия им . акад . Е . А . Вагнера Росздрава», г. Пермь
С широким внедрением в хирургическую практику видеоторакоскопии с 90-х годов прошлого века произошло существенное изменение подходов к диагностике и лечению многих заболеваний и травм грудной клетки . Целью работы явилось обобщение опыта оказания помощи пострадавшим с торакальной травмой в крупном специализированном стационаре
В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 1998 по 2010 г. находился на лечении 4371 больной с травмой груди. Закрытые повреждения имели место у 3321 человек (76%), проникающие ранения у 1051 (24%) . Общепринятые стандарты оказания помощи были пересмотрены в сторону более активного использования миниин-вазивных технологий в течение последних 10 лет. В первую очередь всем пострадавшим с малым и средним гемотораксом, любым пневмотораксом, за исключением ограниченного верхушечного, в экстренном порядке после поступления в стационар выполняли видеоторакоскопию Показанием к дренированию плевральной полости оставили напряженный пневмоторакс для первичной декомпрессии, тяжелое состояние больного при сочетанной травме или множественных сочетанных ранениях, требующих в первую очередь коррекции экстраторакальных повреждений, двухсторонние плевральные проявления, при которых торакоскопию выполняли с одной стороны, а дренирование с другой, тяжелую соматическую сопутствующую патологию. В результате число обычных дренирований сократилось при тупой травме с 16,3% до 2,3%, а при ранениях с 3,9% до 0,4% . В тоже время количество видеоторакоскопий при закрытых повреждениях увеличилось с 18,4% до 37%, при ранениях с 28,8% до 35,5% Оперативная торакоскопия позволила в подавляющем большинстве добиться стойкого гемо- и аэростаза . Во время 1447 эндоскопических вмешательств при удовлетворительном или средней тяжести состоянии пострадавших были выполнены удаление гемоторакса (297), коагуляция ран легкого (73), ушивание ран легкого (41), коагуляция сосудов грудной стенки (74), вскрытие субплевральных гематом (36), вскрытие эмфиземы средостения (22), удаление свернувшегося гемоторакса (106), ушивание ран диафрагмы (3), удаление инородных тел плевральной полости (2), блокада мест переломов (39), туалет плевральной полости и направленное дренирование (733). Кроме того визуальный осмотр использовали для диагностики при подозрении на ранение сердца и диафрагмы . Характер внутригрудных поражений был достоверно установлен в 98% случаев . После оценки тяжести повреждений и определения невозможности их коррекции эндоскопическим путем конверсия в торакотомию проведена 27 пострадавшим (2,5%) с закрытой травмой и 64 больным (17,2%) с ранениями груди . Были выполнены удаление свернувшегося гемоторакса с декортикацией легкого, ушивание ран сердца, легкого, диафрагмы, верхней полой вены, брахиоцефального ствола, перевязка межреберных и внутренних грудных артерий, грудного лимфатического протока, атипичная резекция легкого
При тяжелом состоянии пострадавшего с картиной большого гемоторакса или интенсивного кровотечения в плевральную полость, тампонады и ранения сердца, напряженного газового синдрома или массивного продувания воздуха по дренажам, напряженной гематоме средостения в результате повреждения крупного сосуда, разрыве бронха, диафрагмы сразу же производили торакотомию При закрытой травме груди было сделано 92 тора-котомии (2,8%), при ранениях — 252 (24%) . Объем выполненных операций: ушивание ран сердца, легкого, диафрагмы, легочной артерии, грудного протока, подключичных сосудов, главного и долевых бронхов, аорты, пищевода, перевязка сосудов грудной стенки, удаление свернувшегося гемоторакса с декортикацией легкого в поздние сроки, атипичная резекция легкого, пульмонэктомия, удаление инородных тел легкого. Видеоассистированные мини-торакотомии, как альтернативу открытой операции, использовали ограничено, лишь в 4-х случаях для удаления инородного тела плевральной полости, ушивания диафрагмы, пери-кардиостомии и удаления свернувшегося гемоторакса. Торакотомия, как правило, проводится в критической ситуации и более широкий доступ обеспечивает лучшие возможности для остановки кровотечения и вмешательства на органах грудной клетки .
Летальность составила при тупой травме груди 3,8%, при проникающих ранениях — 5,6% Причем после изменения хирургической тактики при закрытых повреждениях этот показатель остался на прежнем уровне, в то время как при ранениях снизился с 10,1% до 4,2%
Таким образом, широкое использование видеоторакоскопии как экстренного оперативного вмешательства при травме груди позволяет значительно повысить эффективность диагностики за счет визуального осмотра плевральной полости, легкого, средостения и диафрагмы, в большинстве случаев добиться эффективного аэро- и гемостаза при удовлетворительном или средней тяжести состоянии пострадавших
Следующая глава:
АНАЛИЗ ПОВТОРНЫХ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Предыдущая глава:
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ЧАСТОТУ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА