КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В. К. Гостищев1, В. и. Хрупкин1, К. В. Липатов1, Л. В. писаренко2
1Московская медицинская академия им И М Сеченова;
2Городская клиническая больница №23 им «Медсантруд», г Москва, k_lipatov@mail . ru
Неуклонный рост числа больных с обширными гнойными ранами, длительные сроки их госпитализации, нередко неудовлетворительные функциональные и косметические результаты определяют необходимость совершенствования методов лечения этой категории пациентов
хирургическое закрытие раневой поверхности является одним из ключевых моментов многогранного комплекса лечебных мероприятий В связи с этим, в настоящее время в гнойной хирургии широкое распространение получили различные кожно-пластические операции . Однако выполнение кожной пластики в условиях инфекции нередко приводит к неудовлетворительным результатам .
В соответствии с этим, целью нашего исследования явилась оценка достоинств и недостатков, а также условий для выполнения различных кожно-пластических операций, применяющихся в гнойной хирургии
Все многочисленные способы кожной пластики можно разделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и аутодермопластику ран расщепленным лоскутом. Безусловно, предпочтительным является применение полнослойной кожной пластики, поскольку в этом случае происходит восстановление полноценного кожного покрова Однако это далеко не всегда выполнимо по причине ограниченности пластических резервов кожи, возможной длительности лечения или технической сложности подобных операций
В свою очередь, полнослойная кожная пластика включает в себя пластику ран местными тканями и перемещенным кожным лоскутом: из соседних областей на постоянной питающей ножке (индийская пластика), из отдаленных анатомических зон на временной питающей ножке (итальянская пластика), а также из отдаленных областей на микрососу-дистых анастомозах
Наш анализ коснулся результатов лечения 490 больных в возрасте от 16 до 83 лет с гнойными ранами различной этиологии, у которых на завершающем этапе лечения произведено хирургическое закрытие раневой поверхности Это были посттравматические гнойные раны, раны после хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей, послеоперационные гнойные осложнения, пролежни, раны после хирургического лечения некротической рожи и некротизирующего фасциита, постнекрэктомические раны у больных с глубокими отморожениями. Существенным образом различалась и площадь ран. У 218 (44,5%) пациентов она превышала 100 см2, а у 112 (22,9%) из них была более 200 см2.
У всех больных восстановительные операции выполнялись при переходе раневого процесса во II фазу В процессе лечения ран нами использовались такие дополнительные методы, как: ультразвуковая кавитация, озонирование, низкоинтенсивное лазерное излучение, воздушно-плазменный поток, протеолитические ферменты
Оценка готовности раневой поверхности к хирургическому закрытию проводилась на основании клинических данных, а также по результатам количественного микробиологического исследования и цитологического анализа раневого экссудата Оптимальные условия для проведения кожно-пластических операций создавались во II фазу раневого процесса с бактериальной обсемененностью раны менее 103 КОЕ/1см2 и регенераторными типами цитограмм раневого экссудата
Выбор способа восстановительной операции зависел от ряда моментов, среди которых определяющими были: размеры, локализация ран, состояние окружающих мягких тканей, а также возраст и состояние больных
Первая группа хирургических вмешательств, включала операции, позволяющие восстановить полноценный кожный покров В остальных случаях выполнялась аутодермопластика ран расщепленным лоскутом
Простейшей восстановительной операцией, использующейся в гнойной хирургии, является наложение вторичных швов . Мы ее применили у 181 (36,9%) пациента для закрытия ран площадью менее 100 см2 при условии возможного сопоставления краев и стенок раны .
Рассматривая выполненные кожно-пластические операции, отметим, что наилучшие функциональные и косметические результаты были получены нами при различных вариантах пластики ран местными тканями В этих случаях для замещения дефекта использовались окружающие рану мягкие ткани с сохраненным кровоснабжением и иннервацией Обычно выполнялась широкая мобилизация кожных лоскутов с последующим их растяжением и сшиванием — у 46 (9,4%) больных Однако при наличии обширных ран данный способ не позволяет одномоментно закрыть весь раневой дефект Попытка чрезмерного растяжения кожи обычно приводит к возникновению микроциркуляторных расстройств, некрозам, нагноению и, как следствие — к неблагоприятному исходу операции .
Недостатков одномоментной дермотензии лишен метод дозированного тканевого растяжения Методика позволила нам закрыть обширные раны за счет постепенно растягивающейся кожи — 62 (12,7%) больных. При этом считаем необходимым подчеркнуть, что данный вид хирургического закрытия раневой поверхности возможен лишь при наличии достаточных резервов окружающей кожи
При невозможности проведения местно-пластических операций в распоряжении хирургов имеется целая группа оперативных вмешательств, позволяющих закрыть раневой дефект за счет кожных лоскутов, перемещенных из соседних с раной или из отдаленных участков тела Речь идет об индийской и итальянской пластике — именно так зачастую продолжают и сегодня называть эти старейшие пластические операции, а также о пластике свободными сложносоставными лоскутами на микрососудистых анастомозах
Индийская пластика предполагает формирование в соседней с раной области кожного лоскута (кожно-жирового, кожно-фасциального или кожно-мышечного) на постоянной питающей ножке и его перемещение в зону дефекта Данный вид хирургического вмешательства мы выполнили у 21 (4,3%) больного в основном с целью пластического закрытия пролежней различной локализации
Итальянская пластика предполагает перемещение сложносоставного кожного лоскута из отдаленных участков тела на временной питающей ножке — операция произведена у 18 (3,7%) пациентов. Как правило, итальянскую пластику мы выполняли у больных молодого и среднего возраста при необходимости закрытия раневого дефекта полнослойной кожей (нейротрофические, остеомиелитические язвы, раны культей стоп после отморожений и др ) и невозможности применения других способов полнослойной кожной пластики
Несмотря на очевидные достоинства, кожная пластика полнослойными перемещенными лоскутами имеет и ряд недостатков, что зачастую ограничивает ее применение Один из основных недостатков связан с ограниченными резервами пластического материала Наряду с этим, наносится донорская рана, требующая хирургического закрытия И при итальянской, и при микрососудистой пластиках происходит денервация лоскутов, что может негативно сказаться на отдаленных результатах лечения Перемещение лоскутов из отдаленных частей тела на временной питающей ножке происходит в несколько этапов, что существенным образом увеличивает продолжительность стационарного лечения и ограничивает подвижность пациентов . Пластика ран комплексами тканей на микрососудистых анастомозах отличается технической сложностью, многочасовой продолжительностью операции, а нередко встречающиеся послеоперационные тромбозы микроанастомозов могут привести с серьезным осложнениям
Среди разнообразных способов кожной пластики важное место занимает пластика ран расщепленным кожным лоскутом . Впервые успешно этот вид кожной пластики был осуществлен в 1869 г. французским хирургом Ж . Реверденом, который перенес несколько небольших срезанных ланцетом кусочков поверхностного слоя кожи на гранулирующую раневую поверхность и получил их приживление . С появлением дермотомов стало возможным производить забор кожных лоскутов заданной толщины (обычно 0,3-0,5 мм) и необходимого размера Дермотомный кожный лоскут, состоящий из эпидермиса и части сосочкового слоя дермы, питается за счет диффузии питательных веществ с раневой поверхности . Заживление же донорской раны происходит в течение 2-3 недель путем восстановления кожи за счет регенерации ее глубжележащих слоев .
Положительные моменты аутодермопластики ран расщепленным лоскутом в первую очередь связаны с возможностью одномоментного закрытия обширной раневой поверхности и технической простотой, что определило широкое распространение метода в гнойной хирургии — мы воспользовались этим вариантом пластического закрытия ран у 162 (33,1%) больных К сожалению, нередко в раннем послеоперационном периоде можно отметить такие осложнения, как: нагноение, отторжение и лизис аутодермотрансплантата. Ретроспективный анализ причин развившихся осложнений показал, что чаще всего они были связаны с недостаточной подготовкой раневой поверхности к пластическому закрытию
При этом нельзя не отметить, что неудавшаяся аутодермопластика раны расщепленным лоскутов, как правило, не приводит к ухудшению клинической ситуации ни со стороны общего состояния больного, ни со стороны раны
Наряду с этим, применение расщепленного кожного лоскута имеет ряд серьезных недостатков, связанных с тем, что методика не позволяет восстановить полноценный кожный покров Нередкими являются не только существенные косметические дефекты, но и выраженные рубцовые изменения трансплантатов, их изъязвления, рубцовые контрактуры суставов
Тем не менее, обобщая накопленный материал, можно с уверенностью сказать, что очень часто в условиях дефицита полнослойной кожи, пригодной для пластического использования, аутодермопластика ран расщепленным лоскутом становится единственно возможным методом хирургического закрытия раневой поверхности . А, учитывая ее техническую простоту и минимальную травматичность, данный вид хирургического вмешательства можно считать операцией выбора при закрытии обширных ран у пациентов пожилого и старческого возраста.
В заключение хотелось бы отметить, что существующие на сегодняшний день разнообразные кожно-пластические оперативные вмешательства направлены на достижение единой цели — закрытие раневой поверхности При этом они ни в коей мере не должны противопоставляться друг другу. Каждое из них имеет свои показания и необходимые условия для успешного выполнения. Только рациональное применение различных вариантов кожной пластики у пациентов отделений гнойной хирургии позволит существенным образом улучшить результаты их лечения
Следующая глава:
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ФЛЮОРЕСЦЕНТНОГО АНАЛИЗА
ДЛЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Предыдущая глава:
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИМПЛАНТАЦИОННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ