Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее
Раздел предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников! Если Вы не являетесь медицинским и фармацевтическим работником - покиньте раздел! Условия использования
Данный справочно-информационный материал не является рекламой, не преследует целей продвижения товара, работ, услуг или иного объекта на рынке.
∗ ∗ ∗

Практические аспекты применения блокаторов B-адренорецепторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Опубликовано: 12 марта 2018 в 10:26

Блокаторы β адренорецепторов являются наиболее часто применяемыми препаратами для лечения сердечно сосудистой патологии: гипертонической болезни и большинства симптоматических форм артериальной гипертензии; острых и хронических коронарных синдромов (в первую очередь – ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда); разнообразных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, пароксизмальных наджелудочковых тахикардий), сердечной недостаточности, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

Современные препараты, обладающие β адреноблокирующими свойствами подразделяют на следующие подгруппы:
1. Неселективные:
а) безсобственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Надолол, Сота лол, Хлоранолол, Тертатолол и др;
б) ссобственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол, Алпренолол, и др;
в) с вазодилатирующими свойствами – Картеолол, Карведилол, Нипрандилол и др.
2. Кардиоселективные:
]а) без собственной симпатомиметической активности – Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Би сопролол, Эсмолол, Талинолол, и др;
б) с собственной симпатомиметической активностью – Ацебутолол, Практолол, и др;
в) с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевантолол и др.
3. Новые различного механизма действия: Небиволол, Флестолол и др.
4. Альфабета адреноблокаторы: Лабеталол, Проксодолол и др.

Кардиоселективные β блокаторы, вследствие преимущественной блокады β1 рецепторов сердца, вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов (ухудшение кровотока в конечностях у больных с облитерирующими заболеваниями), бронхов (бронхоспазм при обструктивных болезнях легких), почек (ухудшение функции) и поджелудочной железы (нарушение толерантности к углеводам), хотя при увеличении дозы эти различия нивелируются. По селективности β адреноблокаторы можно распределить следующим образом: Небиволол = Исопролол = Бетаксолол > Атенолол >= Талинолол > Метопролол > Ацебу толол = Целипролол.

К состояниям, при которых назначают преимущественно селективные β адреноблокаторы, относят облитерирующие заболевания артерий, хронические обструктивные болезни легких, высокую физическую активность пациентов, сахарный диабет II типа, портальную гипертензию, беременность.

При артериальной гипертензии β адреноблокаторы показаны прежде всего больным с высокой активностью симпатоадреналовой системы (повышеный сердечный выброс и тахикардия). Назначение их при объёмзависимой форме гипертензии, низком сердечном выбросе (недостаточность кровообращения), брадикардии, нарушении функции почек нецелесообразно. β адреноблокаторы снижают сердечный выброс, при длительном применении уменьшают гипертрофию миокарда (кроме препаратов с симпатомиметической активностью), не вызывают ортостатических реакций, предотвращают увеличение АД и ЧСС, вызванных стрессом или нагрузкой. Эти препараты достаточно эффективны при монотерапии, хорошо сочетаются с дигидропиридиновыми антагонистами кальция, периферическими вазодилататорами, ингибитора ми АПФ, но их не назначают вместе с клофелином, симпатолитиками, фенилалкиламиновыми антагонистами кальция.

Применение β адреноблокаторов при ишемической болезни сердца приводит к снижению потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и его сократимости; к улучшению коронарной перфузии вследствие увеличения времени диастолического наполнения; способствует поддержанию или повышению коронарного кровотока преимущественно в ишемизированных участках миокарда, в частности в субэндокардиальном отделе.  Кроме того, они действуют как кардиопротекторы, уменьшают повреждение сосудов, за счет торможения образования липидных бляшек; противодействуют тромбообразованию; сокращают зоны повреждения при инфаркте миокарда; задерживают прогрессирование артериальной гипертензии.

При ишемической болезни сердца β адреноблокаторы показаны больным со стенокардией напряжения, инфарктом миокарда (с целью уменьшения риска возникновения повторных инфарктов миокарда, внезапной смерти и уменьшения зоны некроза в острейший период), при сочетании ИБС с артериальной гипертензией, при ИБС, протекающей на фоне гипертрофической кардиомиопатии и тахиаритмий.

Использование β адреноблокаторов при сердечной недостаточности основано на их способности блокировать негативное влияние симпато адреналовой и ренин ангиотензин альдостероно вой систем на сердце и сосуды.  Риск снижения сократимости миокарда при лечении β адреноблокаторами возможен лишь в первые дни/недели их приема. Положительная динамика в лечении β блокаторами отмечается лишь к третьему месяцу и максимальна через 6–12 мес. Начальный негативный эффект преодолевается назначением малых доз препарата (25 % минимальной терапевтической), желательно короткого действия, с последующим медленным повышением дозы в течение нескольких недель. Например, Метопролол назначают по 6,25–12,5 мг 2–3 раза в день, затем дозу увеличивают до 25–150 мг/сут. При сердечной недостаточности β адреноблокаторы целесообразно включать в схему лечения при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активности симпатоадреналовой системы и упорной тахикардии, но только тогда, когда есть возможность тщательного наблюдения за больными, особенно в начале лечения. Дальнейшие перспективы использования β адреноблока торов в терапии сердечной недостаточности связаны с новым классом соединений, дополнитель но обладающих α1 адреноблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным действием (Карведилол).

Основная противоаритмическая активность β адреноблокаторов связана с защитой сердца от избыточных симпатических стимулов. β Адреноблокаторы снижают автоматизм синусового узла и гетеротопных очагов возбуждения, замедляют проводимость в атриовентрикулярном узле, тормозят спонтанную деполяризацию. Важное значение имеет их корригирующее влияние на метаболизм миокарда (восстановление ионного баланса, улучшение кислородного обеспечения) и мембраностабилизирующая активность (уменьшение скорости и амплитуды потенциала действия миокардиального волокна), характерная для Пропранолола и Ацебутолола, что придает этим препаратам дополнительный антиаритмический эффект. Наибольшей антиаритмической активностью обладают Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол и Ацебутолол.

В качестве антиаритмических средств применяют β адреноблокаторы при экстрасистолии, преимущественно наджелудочковой тахикардии, синдроме WPW, так называемой электрической не стабильности миокарда (желудочковой экстрасистолии и тахикардии), гиперадренергическом типе фибрилляции предсердий, аритмиях, связанных с острым нарушением коронарного кровообращения.

Общие побочные эффекты β адреноблокаторов, возникающие со стороны сердечно сосудистой системы: брадикардия, АВ блокады, артериальная гипотония, сердечная астма или отек легких, нарушение кровотока в конечностях, мышечная слабость, парадоксальные эффекты у отдельных больных; со стороны центральной нервной системы: из за проникновения через гематоэнцефалический барьер – слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, депрессии, нарушение сна, галлюцинации, головная боль, головокружение, парестезии, нарушение памяти. Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм; со стороны пище варительной системы: дискинезии желчных путей и кишечника (тошнота, диарея, запоры, метеоризм), ишемический колит; со стороны эндокринной системы: угнетение гликогенолиза, гипер или гипогликемия у больных сахарным диабетом; со стороны мочевыделительной и половой систем: сокращение почечного кровотока и плазмотока, клубочковой фильтрации; снижение либидо и им потенция. Кроме того, возможны метаболические нарушения – повышение атерогенности плазмы крови, гиперурикемия, гиперкалиемия.

Абсолютными противопоказаниями к применению β адреноблокаторов являются резкая брадикардия, АВ блокада II и III степени, выраженная арте риальная гипотензия и кардиогенный шок, сердечная недостаточность II и III стадии; обструктивные заболевания легких; перемежающаяся хромота. К относительным противопоказаниям относят дислипидемии, расстройства центральной нервной системы (депрессия), наличие артериальной гипертензии у пациентов, занимающихся активным физическим трудом, спортсменов.

Важно, что в ближайшие дни после резкого прекращения приема β адреноблокаторов возникает синдром отмены – учащается сердечный ритм, наблюдаются приступы стенокардии, отрицательная динамика АД и ЭКГ. Антигипертензивная активность β адреноблокаторов зависит от возраста больного (антигипертензивная активность снижается с возрастом), расы, ренинового профиля, продолжительности артериальной гипертензии (более эффективны на начальных стадиях болезни). Краткая характеристика некоторых представителей группы β адреноблокаторов приведена ниже.

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан, Индерал) является эталонным некардиоселективным β блокатором без внутренней симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующей активностью. При сочетании артериальной гипертензии с ИБС суточную дозу целесообразно разделить на 4 приема. Капсулы Пропранолола пролонгированного действия (60, 80, 120, 160 мг) назначают 1 раз в сутки.

Пиндолол (Вискен, Пинлок, Приндолол) имеет наи более выраженную среди адреноблокаторов симпатомиметическую активность, практически не влияет на липидный спектр крови. Препарат в 4–5 раз сильнее Пропранолола по β блокирующему эффекту, но по выраженности антиангинального и антиаритми ческого эффектов уступает ему. Не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость.

Атенолол (Тенормин) – эталонный кардиоселективный β адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности. Атенолол обладает свойством перераспределять кровоток в ишемизированые отделы миокарда, эффективен при вторичной профилактике ИБС, лечении больных со стенокардией и сопутствующим аортальным стенозом.

Метопролол (Беталок ЗОК, Беталок, Лопрессор, Метолол, Спесикор) обладает слабовыраженной мембраностабилизирующей активностью. Особенно эффективен при сочетании ИБС и сердечной недостаточности с тахикардией в покое, при дилатационной кардиомиопатии. Начало действия при приеме внутрь – через 1 ч; его пик – через 2 ч при приеме внутрь и через 0,1 ч при в/в введении. Применяется при стабильной стенокардии по 50–100 мг 2–3 раза в день с повышением дозы (с интервалом в 1 нед) до средней –200 мг/сут. В первые 24 ч острого инфаркта вводят в/в болюсно по 5 мг с интервалом в 2 мин 3 раза до общей дозы 15 мг, в последующие два дня – по 50 мг через каждые 6 ч, далее по 100 мг 2 раза в сутки до 2 мес. Для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, препарат применяется по 100–200 мг/сут в 2 приема. При сердечной недостаточности со стойкой тахикардией в покое назначают по 5 мг 2 раза в день в течение недели с увеличением дозы до 100–150 мг/сут.

Одной из современных высокоэффективных форм Метопролола является Беталок ЗОК. Это высококардиоселективный β адреноблокатор, который действует в течение 24 ч, не вызывает возникновения пиковых концентраций, обладает модулирующим действием на уровень АД (не вызывает его резкого снижения). Препарат особенно показан пациентам с артериальной гипертензией, имеющим большие физические и психоэмоциональные нагрузки, симптоматическую тахикардию, повышенную нервно-психическую возбудимость, лицам из группы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения. В связи с высокой кардиоселективностью он хорошо переносится, не вызывает мышечной слабости, может использоваться при сахарном диабете.

Ацебутолол (Сектраль) практически не вызывает синдрома отмены и не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующим (хинидиноподобным) эффектом, вследствие чего удлиняет время атриовентрикулярного проведения, увеличивает рефрактерность атриовентрикулярного соединения, замедляет проводимость по волокнам Гиса–Пуркинье и аномальным путям, угнетает автоматизм синусового узла.

Лабеталол (Трандат, Нормадин, Пресолол) блоки рует α и β рецепторы в соотношении 1/3. АД снижается за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов при неизмененном сердечном выбросе. Повышает концентрацию калия в плазме. Преимущественно используется для купирования кризов при феохромоцитоме. Оказывает выраженный антиангинальный эффект, действуя коронаролитически как α адреноблокатор и обладая комплексным гемодинамическим действием как β адреноблокатор.

Карведилол (Дилатренд) блокирует β1 , β2 , α1 адренорецепторы, обладает антиоксидантным действием. За счет блокады β1 адренорецепторов оказывает периферическое вазодилатирующее действие, не обладает симпатомиметической активностью, липофилен. Назначается в суточной дозе 25–100 мг (при сердечной недостаточности – 6,25–12,5 мг) в 2 приема.

Небиволол (Небилет) высокоселективный, длительного действия, стимулирующий NO синтетазу и обладающий в связи с этим дополнительными вазодилатирующими свойствами препарат. Особенностями его действия являются постепенное развитие гипотензивного эффекта (максимальная выраженность к четвертой неделе лечения); увеличение фракции выброса левого желудочка, благоприятное влияние на суточный профиль АД, отсутствие атерогенности.

Обладая рядом положительных свойств, β адреноблокаторы получили широкое распространение при лечении различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Очевидно, что эти препараты занимают ведущие позиции в лечении ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, тахиаритмий и т.д. Возможности применения β адреноблокаторов выходят далеко за рамки перечисленных но зологических форм и в ближайшем будущем, вероятно, появятся новые направления их использования при заболеваниях внутренних органов.

Литература:

1. Бета адреноблокаторы: рациональный выбор для эффективного лечения // Фарм индекс; прил. для практикующего врача. СПб.: Фарос. 2000. вып. 3 24 с.

2. Клиническая фарма кология и фармакоте рапия внутренних болезней: учебно методическое пособие / Л.Л. Бобров, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан, А.Е. Филиппов // СПб.: ВМедА. 2000. 365 c.

3. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Современные методы лечения и профилактики гипертонической болезни (Рекомендации для больных) / / СПб. 2000. 11 с.

4. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.Braunwald. Philadelphia.: Sounders, 1992. 1874, XI.IV p.

5. The Merck Manual of diagnosis and therapy (seventeenth edition) / Ed. by M.H. Beers and R. Berkow. USA, Phyladelphia, Pensilvania: National Publishing Company. 1999. 2833 p.

Источник: Обрезан А.Г. Практические аспекты применения блокаторов B-адренорецепторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваниях // Журнал Terra Medica 2001, с. 20-22

АВТОРЫ МАТЕРИАЛА

ПОДЕЛИТЬСЯ

Смотрите также
27 ноября 2018 в 10:00
Американское торакальное сообщество заявило*, что только в пределах США около 17 млн людей ежегодно обращаются в больницу с мучительной одышкой. Во время обследования этих пациентов часто выявляются тяжелые патологии. Поэтому медики настоятельно рекомендуют учитывать значимость одышки и своевременно обращаться в больницу для выявления причин синдрома.

КОММЕНТАРИИ

Ваше сообщение
Разрешеные форматы файлов: jpg, gif, png, zip, doc/docx, pdf.

Можно ли "победить" псориаз?
Псориаз — одно из самых распространённых кожных заболеваний. На Руси эта болезнь получила зловещее название "роза дьявола"...
Как оформить больничный лист
Как правильно оформить больничный лист, чтобы на работе не возникло никаких недоразумений и чтобы вы получили по нему деньги?