Блокаторы β адренорецепторов являются наиболее часто применяемыми препаратами для лечения сердечно сосудистой патологии: гипертонической болезни и большинства симптоматических форм артериальной гипертензии; острых и хронических коронарных синдромов (в первую очередь – ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда); разнообразных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, пароксизмальных наджелудочковых тахикардий), сердечной недостаточности, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.
Современные препараты, обладающие β адреноблокирующими свойствами подразделяют на следующие подгруппы:
1. Неселективные:
а) безсобственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Надолол, Сота лол, Хлоранолол, Тертатолол и др;
б) ссобственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол, Алпренолол, и др;
в) с вазодилатирующими свойствами – Картеолол, Карведилол, Нипрандилол и др.
2. Кардиоселективные:
]а) без собственной симпатомиметической активности – Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Би сопролол, Эсмолол, Талинолол, и др;
б) с собственной симпатомиметической активностью – Ацебутолол, Практолол, и др;
в) с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевантолол и др.
3. Новые различного механизма действия: Небиволол, Флестолол и др.
4. Альфабета адреноблокаторы: Лабеталол, Проксодолол и др.
Кардиоселективные β блокаторы, вследствие преимущественной блокады β1 рецепторов сердца, вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов (ухудшение кровотока в конечностях у больных с облитерирующими заболеваниями), бронхов (бронхоспазм при обструктивных болезнях легких), почек (ухудшение функции) и поджелудочной железы (нарушение толерантности к углеводам), хотя при увеличении дозы эти различия нивелируются. По селективности β адреноблокаторы можно распределить следующим образом: Небиволол = Исопролол = Бетаксолол > Атенолол >= Талинолол > Метопролол > Ацебу толол = Целипролол.
К состояниям, при которых назначают преимущественно селективные β адреноблокаторы, относят облитерирующие заболевания артерий, хронические обструктивные болезни легких, высокую физическую активность пациентов, сахарный диабет II типа, портальную гипертензию, беременность.
При артериальной гипертензии β адреноблокаторы показаны прежде всего больным с высокой активностью симпатоадреналовой системы (повышеный сердечный выброс и тахикардия). Назначение их при объёмзависимой форме гипертензии, низком сердечном выбросе (недостаточность кровообращения), брадикардии, нарушении функции почек нецелесообразно. β адреноблокаторы снижают сердечный выброс, при длительном применении уменьшают гипертрофию миокарда (кроме препаратов с симпатомиметической активностью), не вызывают ортостатических реакций, предотвращают увеличение АД и ЧСС, вызванных стрессом или нагрузкой. Эти препараты достаточно эффективны при монотерапии, хорошо сочетаются с дигидропиридиновыми антагонистами кальция, периферическими вазодилататорами, ингибитора ми АПФ, но их не назначают вместе с клофелином, симпатолитиками, фенилалкиламиновыми антагонистами кальция.
Применение β адреноблокаторов при ишемической болезни сердца приводит к снижению потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и его сократимости; к улучшению коронарной перфузии вследствие увеличения времени диастолического наполнения; способствует поддержанию или повышению коронарного кровотока преимущественно в ишемизированных участках миокарда, в частности в субэндокардиальном отделе. Кроме того, они действуют как кардиопротекторы, уменьшают повреждение сосудов, за счет торможения образования липидных бляшек; противодействуют тромбообразованию; сокращают зоны повреждения при инфаркте миокарда; задерживают прогрессирование артериальной гипертензии.
При ишемической болезни сердца β адреноблокаторы показаны больным со стенокардией напряжения, инфарктом миокарда (с целью уменьшения риска возникновения повторных инфарктов миокарда, внезапной смерти и уменьшения зоны некроза в острейший период), при сочетании ИБС с артериальной гипертензией, при ИБС, протекающей на фоне гипертрофической кардиомиопатии и тахиаритмий.
Использование β адреноблокаторов при сердечной недостаточности основано на их способности блокировать негативное влияние симпато адреналовой и ренин ангиотензин альдостероно вой систем на сердце и сосуды. Риск снижения сократимости миокарда при лечении β адреноблокаторами возможен лишь в первые дни/недели их приема. Положительная динамика в лечении β блокаторами отмечается лишь к третьему месяцу и максимальна через 6–12 мес. Начальный негативный эффект преодолевается назначением малых доз препарата (25 % минимальной терапевтической), желательно короткого действия, с последующим медленным повышением дозы в течение нескольких недель. Например, Метопролол назначают по 6,25–12,5 мг 2–3 раза в день, затем дозу увеличивают до 25–150 мг/сут. При сердечной недостаточности β адреноблокаторы целесообразно включать в схему лечения при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активности симпатоадреналовой системы и упорной тахикардии, но только тогда, когда есть возможность тщательного наблюдения за больными, особенно в начале лечения. Дальнейшие перспективы использования β адреноблока торов в терапии сердечной недостаточности связаны с новым классом соединений, дополнитель но обладающих α1 адреноблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным действием (Карведилол).
Основная противоаритмическая активность β адреноблокаторов связана с защитой сердца от избыточных симпатических стимулов. β Адреноблокаторы снижают автоматизм синусового узла и гетеротопных очагов возбуждения, замедляют проводимость в атриовентрикулярном узле, тормозят спонтанную деполяризацию. Важное значение имеет их корригирующее влияние на метаболизм миокарда (восстановление ионного баланса, улучшение кислородного обеспечения) и мембраностабилизирующая активность (уменьшение скорости и амплитуды потенциала действия миокардиального волокна), характерная для Пропранолола и Ацебутолола, что придает этим препаратам дополнительный антиаритмический эффект. Наибольшей антиаритмической активностью обладают Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол и Ацебутолол.
В качестве антиаритмических средств применяют β адреноблокаторы при экстрасистолии, преимущественно наджелудочковой тахикардии, синдроме WPW, так называемой электрической не стабильности миокарда (желудочковой экстрасистолии и тахикардии), гиперадренергическом типе фибрилляции предсердий, аритмиях, связанных с острым нарушением коронарного кровообращения.
Общие побочные эффекты β адреноблокаторов, возникающие со стороны сердечно сосудистой системы: брадикардия, АВ блокады, артериальная гипотония, сердечная астма или отек легких, нарушение кровотока в конечностях, мышечная слабость, парадоксальные эффекты у отдельных больных; со стороны центральной нервной системы: из за проникновения через гематоэнцефалический барьер – слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, депрессии, нарушение сна, галлюцинации, головная боль, головокружение, парестезии, нарушение памяти. Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм; со стороны пище варительной системы: дискинезии желчных путей и кишечника (тошнота, диарея, запоры, метеоризм), ишемический колит; со стороны эндокринной системы: угнетение гликогенолиза, гипер или гипогликемия у больных сахарным диабетом; со стороны мочевыделительной и половой систем: сокращение почечного кровотока и плазмотока, клубочковой фильтрации; снижение либидо и им потенция. Кроме того, возможны метаболические нарушения – повышение атерогенности плазмы крови, гиперурикемия, гиперкалиемия.
Абсолютными противопоказаниями к применению β адреноблокаторов являются резкая брадикардия, АВ блокада II и III степени, выраженная арте риальная гипотензия и кардиогенный шок, сердечная недостаточность II и III стадии; обструктивные заболевания легких; перемежающаяся хромота. К относительным противопоказаниям относят дислипидемии, расстройства центральной нервной системы (депрессия), наличие артериальной гипертензии у пациентов, занимающихся активным физическим трудом, спортсменов.
Важно, что в ближайшие дни после резкого прекращения приема β адреноблокаторов возникает синдром отмены – учащается сердечный ритм, наблюдаются приступы стенокардии, отрицательная динамика АД и ЭКГ. Антигипертензивная активность β адреноблокаторов зависит от возраста больного (антигипертензивная активность снижается с возрастом), расы, ренинового профиля, продолжительности артериальной гипертензии (более эффективны на начальных стадиях болезни). Краткая характеристика некоторых представителей группы β адреноблокаторов приведена ниже.
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан, Индерал) является эталонным некардиоселективным β блокатором без внутренней симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующей активностью. При сочетании артериальной гипертензии с ИБС суточную дозу целесообразно разделить на 4 приема. Капсулы Пропранолола пролонгированного действия (60, 80, 120, 160 мг) назначают 1 раз в сутки.
Пиндолол (Вискен, Пинлок, Приндолол) имеет наи более выраженную среди адреноблокаторов симпатомиметическую активность, практически не влияет на липидный спектр крови. Препарат в 4–5 раз сильнее Пропранолола по β блокирующему эффекту, но по выраженности антиангинального и антиаритми ческого эффектов уступает ему. Не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость.
Атенолол (Тенормин) – эталонный кардиоселективный β адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности. Атенолол обладает свойством перераспределять кровоток в ишемизированые отделы миокарда, эффективен при вторичной профилактике ИБС, лечении больных со стенокардией и сопутствующим аортальным стенозом.
Метопролол (Беталок ЗОК, Беталок, Лопрессор, Метолол, Спесикор) обладает слабовыраженной мембраностабилизирующей активностью. Особенно эффективен при сочетании ИБС и сердечной недостаточности с тахикардией в покое, при дилатационной кардиомиопатии. Начало действия при приеме внутрь – через 1 ч; его пик – через 2 ч при приеме внутрь и через 0,1 ч при в/в введении. Применяется при стабильной стенокардии по 50–100 мг 2–3 раза в день с повышением дозы (с интервалом в 1 нед) до средней –200 мг/сут. В первые 24 ч острого инфаркта вводят в/в болюсно по 5 мг с интервалом в 2 мин 3 раза до общей дозы 15 мг, в последующие два дня – по 50 мг через каждые 6 ч, далее по 100 мг 2 раза в сутки до 2 мес. Для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, препарат применяется по 100–200 мг/сут в 2 приема. При сердечной недостаточности со стойкой тахикардией в покое назначают по 5 мг 2 раза в день в течение недели с увеличением дозы до 100–150 мг/сут.
Одной из современных высокоэффективных форм Метопролола является Беталок ЗОК. Это высококардиоселективный β адреноблокатор, который действует в течение 24 ч, не вызывает возникновения пиковых концентраций, обладает модулирующим действием на уровень АД (не вызывает его резкого снижения). Препарат особенно показан пациентам с артериальной гипертензией, имеющим большие физические и психоэмоциональные нагрузки, симптоматическую тахикардию, повышенную нервно-психическую возбудимость, лицам из группы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения. В связи с высокой кардиоселективностью он хорошо переносится, не вызывает мышечной слабости, может использоваться при сахарном диабете.
Ацебутолол (Сектраль) практически не вызывает синдрома отмены и не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующим (хинидиноподобным) эффектом, вследствие чего удлиняет время атриовентрикулярного проведения, увеличивает рефрактерность атриовентрикулярного соединения, замедляет проводимость по волокнам Гиса–Пуркинье и аномальным путям, угнетает автоматизм синусового узла.
Лабеталол (Трандат, Нормадин, Пресолол) блоки рует α и β рецепторы в соотношении 1/3. АД снижается за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов при неизмененном сердечном выбросе. Повышает концентрацию калия в плазме. Преимущественно используется для купирования кризов при феохромоцитоме. Оказывает выраженный антиангинальный эффект, действуя коронаролитически как α адреноблокатор и обладая комплексным гемодинамическим действием как β адреноблокатор.
Карведилол (Дилатренд) блокирует β1 , β2 , α1 адренорецепторы, обладает антиоксидантным действием. За счет блокады β1 адренорецепторов оказывает периферическое вазодилатирующее действие, не обладает симпатомиметической активностью, липофилен. Назначается в суточной дозе 25–100 мг (при сердечной недостаточности – 6,25–12,5 мг) в 2 приема.
Небиволол (Небилет) высокоселективный, длительного действия, стимулирующий NO синтетазу и обладающий в связи с этим дополнительными вазодилатирующими свойствами препарат. Особенностями его действия являются постепенное развитие гипотензивного эффекта (максимальная выраженность к четвертой неделе лечения); увеличение фракции выброса левого желудочка, благоприятное влияние на суточный профиль АД, отсутствие атерогенности.
Обладая рядом положительных свойств, β адреноблокаторы получили широкое распространение при лечении различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Очевидно, что эти препараты занимают ведущие позиции в лечении ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, тахиаритмий и т.д. Возможности применения β адреноблокаторов выходят далеко за рамки перечисленных но зологических форм и в ближайшем будущем, вероятно, появятся новые направления их использования при заболеваниях внутренних органов.
Литература:
1. Бета адреноблокаторы: рациональный выбор для эффективного лечения // Фарм индекс; прил. для практикующего врача. СПб.: Фарос. 2000. вып. 3 24 с.
2. Клиническая фарма кология и фармакоте рапия внутренних болезней: учебно методическое пособие / Л.Л. Бобров, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан, А.Е. Филиппов // СПб.: ВМедА. 2000. 365 c.
3. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Современные методы лечения и профилактики гипертонической болезни (Рекомендации для больных) / / СПб. 2000. 11 с.
4. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.Braunwald. Philadelphia.: Sounders, 1992. 1874, XI.IV p.
5. The Merck Manual of diagnosis and therapy (seventeenth edition) / Ed. by M.H. Beers and R. Berkow. USA, Phyladelphia, Pensilvania: National Publishing Company. 1999. 2833 p.
Источник: Обрезан А.Г. Практические аспекты применения блокаторов B-адренорецепторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваниях // Журнал Terra Medica 2001, с. 20-22
