Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее
Раздел предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников! Если Вы не являетесь медицинским и фармацевтическим работником - покиньте раздел! Условия использования
Данный справочно-информационный материал не является рекламой, не преследует целей продвижения товара, работ, услуг или иного объекта на рынке.
∗ ∗ ∗

Полиорганная дисфункция и системное воспаление при острой сердечной декомпенсации – взаимовлияние на клиническое течение и прогноз

Опубликовано: 20 марта 2018 в 15:32

Введение

Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается весьма высокой. Контингент больных, страдающих ХСН обширен, в России у 4–9% жителей установлен данный диагноз [2]. Не вызывает сомнений необходимость изучения сути патогенетических механизмов декомпенсации ХСН (ДХСН), приводящей к повторным госпитализациям, и поиска новых терапевтических подходов [2–4, 7, 9]. Большое внимание в последние годы привлекает участие в ДХСН иммунной системы и системного воспаления (СВ), связанных с расстройствами нейрогормонального баланса, эндотелиальной и полиорганной дисфункцией [1, 5, 6]. Указанные нарушения негативно влияют на клиническое течение заболевания [3, 10], однако детали этих взаимодействий и их конкретная роль изучены недостаточно.

Цель исследования

Изучить взаимосвязь системного воспаления и полиорганной дисфункции с тяжестью декомпенсации ХСН и их влияние на прогноз и исход заболевания.

Материалы и методы

Проанализировано 200 историй болезни пациентов с ДХСН ишемической этиологии (100 мужчин и 100 женщин), представляющих часть сплошной выборки из локального регистра острой сердечной недостаточности (ОСН) Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за 2012–2013 г. У всех пациентов имела место систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ ≤ 40%) и отсутствовали признаки острой инфекции и острой ишемии миокарда. Больные были разделены на 2 группы: 1-я – 59 пациентов (34 (57,6%) мужчины и 25 (42,4%) женщин, средний возраст 70,4±11,2 года), у которых скорость клубочковой фильтрации (СКФ) была менее 60 мл/мин/1,73 м², а уровень билирубина плазмы превышал 20,5 мкмоль/л. Во 2-ю группу включен 141 пациент: 66 (46,8%) мужчин и 75 (53,2%) женщин, средний возраст – 68,5±9,3 лет, СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2, уровень билирубина менее 20,5 мкмоль/л.

Средний срок от начала ухудшения состояния до госпитализации составил 10,8±4,4 дня. Диагноз ДХСН устанавливался на основании обычных клинических признаков. Лечение проводилось в соответствии с Национальными рекомендациями последнего пересмотра (2013 г.).

Для контроля использовали данные клинического анализа крови, уровень фибриногена, креатинина плазмы, СКФ, билирубина, трансаминаз аланина-минотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, С-реактивного белка (СРБ), натрийуретического пептида (ВNP-32), вазопрессина, альдостерона, интерлейкина-6, иммуноглобулинов A, G, M.

Кроме того, больным выполнялись эхокардиография в М- и В-режимах с измерением ФВЛЖ и митрально-септальной сепарации (EPSS), электро- кардиография в 12 отведениях. Исследования выполнялись при поступлении, на 4–5-е сутки лечения в стационаре и перед выпиской – на фоне максимальной стабилизации состояния пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ Microsoft office Excel 7.0, IBM SPPS Statistics 20. При нормальном распределении данные представляли как M±m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка. Для оценки различий использовали t-критерий Стьюдента в случае равенства дисперсий и его модификацию при неравенстве дисперсий. При сравнении двух связанных между собой выборок – t-критерий или критерий Вилкоксона. Для бинарных качественных признаков анализировали 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Для уточнения прогностического значения показателей использовали логистическую регрессию. За критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали р = 0,05; t ≥ 1,96.

Результаты их обсуждения

Исходные характеристики обеих групп по ключевым данным анамнеза и первичного объективного осмотра были следующими: инфаркт миокарда в анамнезе 40,7 и 37,6% (р=0,45), гипертоническая болезнь – 90,2 и 89,3% (р=0,63), сахарный диабет – 22 и 29,8% (р=0,23), острое нарушение мозгового кровообращения – 12 и 11% (р=0,65), постоянная или неизвестной давности фибриляции предсердий – 76,3 и 46,1% соответственно. Явления застоя (хрипы в легких) при первом осмотре более выражены у пациентов 1-й группы, 50,8% против 31,9% – во 2-й (р=0,037), уровень систолического артериального давления (САД) составил соответственно – 126,2±14,6 мм рт. ст. и 140,5±25,1 мм рт. ст. (р=0,23), частота сердечных сокращений (ЧСС) – 101,7±19,8 уд/мин против 98,7±21,2 уд/мин (р=0,55). 

Дальнейшее клиническое течение заболевания в обеих группах на стационарном этапе отражено в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение клинических данных пациентов обеих групп при поступлении и выписке, абс. величины (%).

Примечание:
NYHA III, IV – функциональные классы в соответствии с классификацией ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

ПоказательПри поступлении
1-я группа    2-я группа
р<При выписке
1-я группа    2-я группа
р<
САД<100, мм рт. ст.4 (6,8           2 (1,4)0,0422 (3,4)           2 (1,4)0,22
CАД>140, мм рт. ст8 (13,6)        50 (35,5)0,0212 (3,4)           5 (3,5)0,78
ЧСС>90, уд/мин47 (79,7)      85 (60,3)0,0478 (5,7)            0,0380,038
NYHA III22 (37,3)       76 (53,9)0,044108 (76,2)      108 (76,2)0,72
NYHA IV37 (63,7)       65 (46,1)0,0465 (3,5)             5 (3,5)0,049
Хрипы32 (54,2)       57 (40,4)0,0392 (1,4)             2 (1,4)0,028

У пациентов с полиорганной недостаточностью отмечалась тенденция к гипотензии. Пациентов с IV функциональным классом ХСН и тахикардией было исходно больше. В 1-й группе регресс явлений застоя был замедленным, отмечалось больше случаев остаточных явлений (тахикардия, застой в легких), хуже был класс NYHA на момент выписки, требовались большие дозы внутривенных диуретиков (43,2±11,3 мг против 22,3±9,0 мг, p=0,012). Госпи- тальная летальность была выше в группе больных с полиорганной дисфункцией – 10,2% (p=0,025). При многофакторном анализе t-критерий связи с летальным исходом для 1-й группы составил 2,42; р=0,018, OR=1,12.

При поступлении в обеих группах выявлено сни- жение ФВ – 29,2±4,1 и 30,2±5,6% соответственно (р=0,69). На 4–5-й день госпитализации результаты в 1-й группе были ниже: 30,6±2,8% против 35,1±3,9% (р=0,13), а на момент выписки эти различия стали статистически значимыми – 30,6±2,8 и 43,3±1,7% (p=0,022).

Таким образом, функция ЛЖ на фоне терапии несколько улучшалась, но в 1-й группе значительно более медленно и неполно. Различий между группами по показателям гемограммы и очевидным признакам воспалительной реакции со стороны периферической крови не отмечалось.

В таблице 2 приведены данные о динамике показателей, отражающих состояние системы воспаления, функции печени и почек, а также нейрогор- мональный фон. 

Таблица 2. Биохимические и иммунологические показатели в динамике, M±m.

Примечание:
* – различия между группами, р<0,05.

ГруппаИЛ-6, пг/млСРБ, мг/лBNP, пг/млКреат., мкм/лСКФ, мл/мБилир., мкм/мВаз./альд. 
1-я гр.,
при пост.
70,5±14,2*61,2±17,5*1660±654130±28* 46,±8,1*41,4±17,6*8,3±1,3/
534±43*
2-я гр.
при пост.
44,0±1021,7±9,91637±45382±1379,±17,311,8±3,67,8±1,1/
236±35
1-я гр.
4-5 день
61,9±11,9*35,6±9,3*1320±338116±6*53,3±5,726,6±11,0*6,9±1,1/
408±44*
2-я гр.
4-5 день
37,5±9,413,9±8,5 11469±58790±880,3±12,611,6±3,87,3±1,7/
221±34
1-я гр. при
выписке
65,7±8,8*40,7±11,4*1280±466101±7* 62,±4,1**20,9±8,06,4±2,2/
348±46*
2-я гр. при выписке45,6±10,116±9,81239±37089±675,7±6,111,6±4,85,8±1,8/
229±51

Из таблицы 2 видно, что в обеих группах величины СРБ, интерлейкина-6 и BNP значительно повышены, причем больше в 1-й группе. Указанное различие сохраняется до момента выписки, коррелируя с повышением содержания нейрогормонов, прежде всего альдостерона, который снижается в процессе лечения, но остается высоким к моменту выписки. Статистически значимые различия по уровням креатинина, СКФ и билирубина сохранялись на протяжении всего периода пребывания пациентов в стационаре. Эти факты подтверждаются и данными литературы [3, 4, 8, 10].

Через 12 месяцев после выписки удалось узнать судьбу 27 (46%) пациентов из 1-й группы и 76 (54%) из 2-й группы. Умерло соответственно 14 (51,9%) и 24 (31,6%), р=0,035. При многофакторном анализе для 1-й группы t-критерий связи с летальным исходом равен 2,69; р=0,01; OR=1,16. Количество повторных госпитализаций составило 54 (в среднем 0,91±0,06 в год) и 129 (0,91±0,09 в год), р=0,72 в 1-й и 2-й группах соответственно.

Таким образом, полиорганная недостаточность при ДХСН тесно связана с системным воспалением и формирует вместе с последним «порочный круг», когда с одной стороны, эндотоксины стимулируют элементы системы иммунного воспаления, а с другой, цитокины и другие участники системной воспалительной реакции оказывают повреждающее действие на жизненно важные органы через дисфункцию эндотелия, усугубляя тяжесть состояния пациента. Клиническое улучшение, при наличии полиорганной дисфункции зачастую неполное, не коррелирует с сохраняющимися гораздо дольше нарушениями метаболизма и провоспалительной реакцией, которые сохраняются после выписки пациента из стационара и обусловливают эндотели- альную дисфункцию, прогрессирующее нарушение сократимости миокарда, явления электрической нестабильности сердечной мышцы, приводящие к летальным исходам и повторным госпитализациям. 

Выводы

Полиорганная дисфункция почти в трети случаев сопровождает ДХСН, тесно связана с активацией системного иммунного воспаления и взаимодействует с ним по принципу «порочного круга».

У пациентов с полиорганной дисфункцией ДХСН в стационаре протекает тяжелее – требуются большие дозы внутривенных диуретиков, хуже восстанавливается систолическая функция ЛЖ, медленно и неполно регрессируют симптомы застоя.

Сочетанная дисфункция печени и почек прогностически неблагоприятна как для стационарного этапа, так и для отдаленного периода в отношении летальности, но не повторных госпитализаций.

Литература:

1. Гусев, Е.Ю. Системное воспаление. Теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Ч. 1. Общая характеристика процесса / Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2012. – № 4. – С. 3–14.

2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Бе- ленкова, Р.Г. Оганова. – М.: Гэотар-Медиа, 2010. – 1232 с.

3. Моисеев, В.С. Острая сердечная недостаточность: руковод- ство / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. – М.: МИА, 2012. – С. 50–69.

4. Ситникова, М.Ю. Хроническая сердечная недостаточность – как оценить объем проблемы и оптимизировать терапию пациентов с ее тяжелыми формами / М.Ю. Ситникова [и др.] // Трансляционная медицина. – 2013. – № 4. – С. 70–76.

5. Цурко, В.В. Роль медиаторных механизмов в иммунопатогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях и остеопорозе / В.В. Цурко [и др.] // Терапевтический архив. – 2009. – № 6. – С. 92–96.

6. Adams, K. Immune system alterations AHF / К. Adams, M. Tien // Acute heart failure. – Springer, 2008. – Р. 134–147.

7. Bonow, R.O. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / R.O. Bonow [et al.] // 9th ed. – Philadelphia, 2011. – 2048 p.

8. Gheorghiade, M. Acute Heart Failure Syndromes / М. Gheorghiade, P.S. Pang // Journal of the American college of cardiology. – 2009. – Vol. 53, № 7. – Р. 557–573.

Источник: Обрезан А.Г., Костенко В.А., Скородумова Е.А.,  Александров М В.,  Черный В.С., Федоров А.Н. Полированная дисфункция и системное воспаление при острой сердечной декомпинсации // Журнал "ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ" с.54-57

АВТОРЫ МАТЕРИАЛА

ПОДЕЛИТЬСЯ

Смотрите также
29 декабря 2016 в 14:21
Высокая заболеваемость, смертность и инвалидизация обусловливают чрезвычайную актуальность сердечно-сосудистых заболеваний (CC3) для современной практической медицины. Гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляют наибольший интерес для терапевтической практики, так как ГБ наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, а ИБС одна из ведущих причин инвалидности и смертности населения [1]. Рост заболеваемости ГБ и ИБС в последние десятилетия отмечен во всем мире.

КОММЕНТАРИИ

Ваше сообщение
Разрешеные форматы файлов: jpg, gif, png, zip, doc/docx, pdf.

Можно ли "победить" псориаз?
Псориаз — одно из самых распространённых кожных заболеваний. На Руси эта болезнь получила зловещее название "роза дьявола"...
Как оформить больничный лист
Как правильно оформить больничный лист, чтобы на работе не возникло никаких недоразумений и чтобы вы получили по нему деньги?