Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее
Данный справочно-информационный материал не является рекламой, не преследует целей продвижения товара, работ, услуг или иного объекта на рынке.

Концепция развития ортопедотравматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации

Травматологическая помощь является одной из важных составляющих хирургической помощи на всех этапах лечения раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. По опыту работы в Афганистане и на Северном Кавказе, до 54–70% раненых нуждались в оказании специализированной травматологической помощи.
Опубликовано: 26 ноября 2012 в 16:19

А. Б. Белевитин, В. М. ШаповаловВ. В. Хоминец, Г. А. Ляховец

Травматологическая помощь является одной из важных составляющих хирургической помощи на всех этапах лечения раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. По опыту работы в Афганистане и на Северном Кавказе, до 54–70% раненых нуждались в оказании специализированной травматологической помощи. В мирное время в 117 травматологических отделениях ежегодно на стационарном лечении находятся более 27 тыс. пострадавших и больных, загрузка коек составляет 80–85%, выполняется более 17 тыс. операций, летальность не превышает 2,8%.

Вместе с тем анализ работы травматологических отделений госпиталей всех уровней позволил выявить целый ряд важных проблем, к которым относятся:

а) организационные, в первую очередь в определении объема специализированной помощи, места оказания ее различным категориям пострадавших и больных в зависимости от лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений;

б) медицинского снабжения специализированным медицинским имуществом, в частности отсутствие дифференцированного и планового подходов в обеспечении травматологических отделений необходимым оснащением, оборудованием и имплантатами. В результате в госпиталях достаточно часто (до 40%) применяют имплантаты низкого качества, нередко нелицензированные, с нарушением основных принципов их применения;

в) кадровые, связанные в основном с сокращением офицерского состава медицинской службы, увольнением по достижению предельного возраста военной службы высококвалифицированных специалистов и распространением практики назначения на должности старших ординаторов, ординаторов травматологических отделений окружных и базовых госпиталей, а также заведующих травматологическими отделениями гарнизонных госпиталей лиц гражданского персонала, не имеющих специального последипломного образования.

Подобное положение вещей уже в ближайшие годы может привести к значительному снижению качества оказания специализированной помощи раненым, пострадавшим и больным ортопедотравматологического профиля, увеличению числа дефектов, а также к существенному снижению эффективности решения других задач, стоящих перед военными травматологами.

Исходя из вышеизложенного основными направлениями дальнейшего повышения качества ортопедотравматологической помощи в ВС РФ являются:

1) совершенствование организации ОТП в военных лечебных учреждениях МО РФ с учетом уровня их лечебно-диагностических возможностей, лицензирование военно-лечебных учреждений и сертификация специалистов;

2) регулярное дифференцированное снабжение травматологических отделений медицинским имуществом и оборудованием;

3) обеспечение высокого уровня обучения и усовершенствования специалистов, в первую очередь руководящего состава.

Для улучшения организации и обеспечения необходимого объема ОТП должно быть выделено 3 уровня ее оказания в зависимости от лечебно-диагностических возможностей военных лечебных учреждений ВС РФ. При этом в рамках каждого уровня помощи следует выделить обязательный объем лечебно-диагностических мероприятий и дополнительный, каждый из которых может быть выполнен только при наличии соответствующих условий, оснащения и подготовленных специалистов. Решение о возможности проведения лечебных мероприятий дополнительного объема помощи принимает главный травматолог МО РФ путем ее корректировки отдельно для каждого травматологического отделения госпиталя.

Первый уровень помощи включает в себя неотложные лечебные мероприятия специализированной ОТП при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Это достигается применением современных технологий консервативного и хирургического (внешний и внутренний стабильно-функциональный остеосинтез) лечения больных травматологического профиля.

Второй уровень помощи позволяет реализовывать в полном объеме лечебные мероприятия специализированной ОТП, консервативные и оперативные методы лечения травм, их последствий и осложнений, а также заболеваний опорно-двигательного аппарата, за исключением применения высокотехнологических и дорогостоящих хирургических технологий, таких как эндопротезирование крупных суставов, декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике, микрохирургические операции при реплантации сегментов конечностей и пересадке комплексов тканей.

Третий уровень помощи предполагает оказание ОТП пострадавшим и больным в полном объеме, в т. ч. с применением сложных дорогостоящих хирургических технологий.

Ортопедотравматологическую помощь первого уровня оказывают в травматологических отделениях гарнизонных госпиталей.

Обязательный объем лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает оказание неотложной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата, а также консервативное лечение переломов при помощи скелетного вытяжения и гипсовых повязок. Внешний функционально-стабильный остеосинтез должен применяться при внесуставных переломах костей голени, а также при переломах длинных костей конечностей в режиме лечебно-транспортной иммобилизации у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой, внутренний — при переломах лодыжек, плюсневых и пястных костей. Кроме того, первый уровень ОТП предполагает проведение госпитального этапа реабилитации пострадавших, переведенных из окружных и базовых госпиталей.

Дополнительный объем мероприятий ОТП первого уровня включает применение внешней фиксации аппаратами внесуставных переломов бедренной, плечевой кости, костей предплечья, а также внутренний остеосинтез внесуставных переломов длинных костей конечностей.

Оказывать обязательный объем специализированной ОТП в пределах первого уровня должен ортопед-травматолог, имеющий базовую подготовку, в частности закончивший клиническую ординатуру по травматологии. При этом он должен располагать необходимым оборудованием и инструментарием для реализации разрешенного объема помощи, в т. ч. репозиционными устройствами, а также сертифицированными комплектами аппаратов Илизарова и КСТ.

Оказание дополнительного объема помощи первого уровня может быть разрешено при наличии в штате отделения двух специалистов, один из которых имеет профессиональную подготовку после клинической ординатуры, а другой как минимум после интернатуры по травматологии и ортопедии, а также при наличии отдельной операционной травматологического отделения и необходимого оборудования, в т. ч. ортопедического стола, инструментария, сертифицированных имплантатов и достаточного рентгенологического обеспечения (передвижная рентгеновская установка).

ОТП второго уровня оказывают в травматологических отделениях базовых и окружных военных госпиталей.

Обязательный объем помощи данного уровня включает проведение неотложных мероприятий травматологической помощи, консервативное лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, выполнение внешнего и внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза внесуставных переломов длинных костей конечностей. Кроме того, второй уровень специализированной помощи предполагает хирургическое лечение повреждений кисти, внесуставной ортопедической патологии, а также выполнение диагностических артроскопий коленного сустава, при необходимости — с парциальной резекцией менисков, обработкой участков хондромаляции (базовые госпитали).

Важным элементом этого уровня является проведение мероприятий консервативного и хирургического лечения при инфекционных поражениях опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного отделения гнойной хирургии.

Дополнительный объем второго уровня помощи предполагает выполнение внешнего и внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза при внутрисуставных переломах, внешней фиксации нестабильных повреждений таза, однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у отдельных категорий пострадавших, а также проведение более сложных артроскопических вмешательств на коленном суставе, в частности пластики связок и артролизов (окружные госпитали).

Для оказания ОТП второго уровня начальник отделения должен иметь углубленную специализацию по травматологии и ортопедии в клинической ординатуре, а также пройти тематическое усовершенствование по военной травматологии и ортопедии и/или по одному из направлений ортопедической хирургии, включающих виды патологии, разрешенные для лечения на данном уровне. Старший opдинатop должен пройти специализацию в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии, ординаторы-служащие ВС — в клинической ординатуре или переподготовку на факультете послевузовского и дополнительного образования по травматологии.

Для реализации обязательного объема помощи второго уровня в штате отделения должны быть специалисты, прошедшие обучение на циклах тематического усовершенствования по соответствующим направлениям специальности: военная травматология и ортопедия (чрескостный и внутренний функционально-стабильный остеосинтез), реконструктивно-восстановительная хирургия и хирургия кисти, артрология с курсом диагностической артроскопий, костная гнойная хирургия.

Кроме того, для обеспечения эффективного лечения больных с инфекционными поражениями опорно-двигательной системы старший ординатор отделения гнойной хирургии военного госпиталя должен иметь подготовку в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии и пройти тематическое усовершенствование по костной гнойной хирургии.

Для оказания помощи второго уровня лечебное учреждение должно быть обеспечено соответствующим оборудованием и комплектами инструментов, сертифицированными аппаратами внешней фиксации и имплантатами для внутреннего остеосинтеза. Важным условием является наличие отдельной травматологической операционной с ортопедическим столом, артроскопа с набором инструментов.

Дополнительный объем специализированной помощи второго уровня может быть разрешен при наличии у сотрудников отделения дополнительного образования (циклы тематического усовершенствования – хирургическое лечение внутрисуставных переломов с основами эндопротезирования, углубленный курс лечебно-диагностической артроскопии). Выполнение мероприятий дополнительного объема ОТП второго уровня не может быть разрешено при отсутствии необходимого оборудования, комплектов инструментария и имплантатов, в т. ч. набора инструментов для артроскопических операций, электронно-оптического преобразователя и возможности использования определенного спектра современных диагностических технологий (КТ, МРТ, ангиография, сцинтиграфия и др.).

Специализированную ОТП третьего уровня оказывают в клиниках военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, в центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Обязательный объем помощи третьего уровня включает все мероприятия помощи второго уровня, а также внешний и внутренний функционально стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов, внешнюю и внутреннюю фиксацию нестабильных повреждений таза, все основные технологии артроскопической хирургии коленного, плечевого и голеностопного суставов, консервативное и хирургическое лечение ортопедической патологии суставов, включая эндопротезирование крупных и мелких суставов, а также лечение опухолевых поражений скелета.

Дополнительный объем помощи третьего уровня предполагает проведение сложных, в т. ч. высокотехнологичных реконструктивно-восстановительных, вмешательств у больных с травмами и заболеваниями позвоночника, применение микрохирургических технологий, достижений пластической хирургии при лечении патологии опорно-двигательной системы.

Ниже предлагается перечень высокотехнологичных оперативных вмешательств по основным направлениям военной травматологии и ортопедии.

1. Минимально инвазивные реконструктивно-восстановительные операции при переломах длинных костей конечностей с применением интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов с рентгенотелевизионным мониторингом или компьютерной навигацией.

2. Реконструктивно-восстановительные операции при переломах длинных костей конечностей и таза с применением внешнего остеосинтеза аппаратами на основе спиц и стержней, а также внутренними стабилизирующими системами.

3. Реконструктивно-восстановительные операции при переломах и заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с применением внутренних транспедикулярных или ламинарных стабилизирующих систем, чрескожной вертебро- и кифопластики, протезирования межпозвонковых дисков.

4. Реконструктивно-восстановительные операции при повреждениях крестообразных связок, комплексов тканей и хондромаляции 3–4 ст. крупных суставов с применением эндовидеохирургических технологий.

5. Реконструктивно-восстановительные операции при последствиях травм и заболеваниях крупных суставах с применением эндопротезирования, реэндопротезирования.

6. Реконструктивно-восстановительные и пластические операции при дефектах покровных тканей, отрывах сегментов конечностей, повреждениях сухожилий, сосудов, нервов с применением микрохирургической техники.

7. Реконструктивно-восстановительные операции при последствиях травм и заболеваниях опорно-двигательного аппарата с применением корригирующих и костно-пластических операций.

Для реализации обязательного объема ОТП третьего уровня начальник отделения должен иметь подготовку по травматологии и ортопедии в клинической ординатуре, а также пройти тематическое усовершенствование. Старшие ординаторы и ординаторы должны закончить клиническую ординатуру по травматологии и пройти соответствующее тематическое усовершенствование по основным направлениям военной травматологии и ортопедии (чрескостный и внутренний функционально-стабильный остеосинтез, реконструктивно-восстановительная хирургия и хирургия кисти, артрология с курсом диагностической и лечебной артроскопий, костная гнойная хирургия).

Кроме того, условием реализации объема помощи третьего уровня является наличие необходимого лечебно-диагностического оборудования (электронно-оптических преобразователей, артроскопа, томографа), комплектов и наборов инструментов, аппаратов и имплантатов. Оперативные вмешательства должны производиться в отдельных травматологических и ортопедических операционных.

Дополнительный объем помощи третьего уровня может быть разрешен при наличии специалистов, прошедших тематическое усовершенствование по направлениям, входящим в объем дополнительных мероприятий оказания помощи данного уровня (хирургическая вертебрология, микрохирургия в травматологии и ортопедии), а также при условии оснащенности отделения соответствующим оборудованием, комплектами инструментов и имплантатов, возможности применения современных диагностических технологий (МРТ, ангиография, сцинтиграфия и др.). Обязательный и дополнительный объемы помощи соответствующего уровня совпадают с перечнями лечебно-диагностических мероприятий для каждого вида травм и заболеваний опорно-двигательной системы в соответствии с международной классификацией МКБ-10, показаниями для их дифференцированного назначения, а также требованиями к технологиям реализации этих мероприятий и критериями оценки их эффективности.

Объемы ОТП разрабатываются главным травматологом МО РФ с учетом достижений современной медицинской науки на основе сведений о структуре входящего потока пострадавших и больных ортопедотравматологического профиля в военные госпитали округов ВС РФ, а также о характере и основных результатах оказания им специализированной помощи. При необходимости коррекция объемов такой помощи может быть проведена по представлению главного травматолога МО РФ.

Объем оказания специализированной помощи и регламентация требований к ней определяют перечень необходимого оснащения травматологических отделений инструментарием и медицинской техникой, требования к операционным, перевязочным, палатам для размещения больных, рентгенологическому, анестезиологическому и лабораторному обеспечению, диагностическим возможностям лечебного учреждения, физиотерапевтической помощи, наличию и уровню подготовки среднего и младшего медицинского персонала.

Совершенствование обеспечения военных лечебных учреждений ВС РФ медицинским имуществом для оказания специализированной ОТП проводится в следующих направлениях:

 — обеспечение необходимым имуществом и материалами для лечения травм опорно-двигательной системы;

 — обеспечение необходимым имуществом и материалами для лечения ортопедической патологии;

 — обеспечение необходимым имуществом и материалами для проведения реабилитации;

 — обеспечение дорогостоящих высокотехнологических ортопедических технологий;

 — обеспечение дорогостоящей высокотехнологической медицинской техникой, сопровождающей современные технологии хирургического лечения.

Одной из главных проблем снабжения лечебных учреждений является недостаточная обеспеченность инструментарием, имплантатами и аппаратами внешней фиксации, предназначенными для лечения травм опорно-двигательной системы. Имуществом и материалами для лечения травм опорно-двигательной системы необходимо обеспечивать практически все травматологические отделения гарнизонных, базовых, окружных, главного и 3-го центрального военных госпиталей, а также клинику военной травматологии и ортопедии ВМедА.

Для материального обеспечения эффективного лечения травм в условиях мирного времени создаются относительно небольшие, но динамически обновляемые в соответствии с развитием современных технологий комплекты инструментов, имплантатов и аппаратов для внешнего остеосинтеза.

Необходимо, чтобы принципы создания таких комплектов соответствовали нижеследующим положениям.

1. Используемые в комплекте инструментарий и имплантаты по своему составу, качеству исполнения и примененным для изготовления материалам должны позволять реализовывать современные технологии остеосинтеза.

2. Комплекты формируются по видам технологий остеосинтеза с учетом их соответствия возможностям лечебных учреждений различного уровня.

3. Комплекты включают наборы специализированного инструментария и имплантатов.

4. Наборы имплантатов формируются в расчете на 1 год работы усредненного травматологического отделения емкостью 30 коек.

5. Наборы инструментов формируются в расчете на 5 лет работы.

Для оснащения специализированным медицинским имуществом необходим выверенный перечень имущества, медицинской техники, инструментов, имплантатов и аппаратов внешней фиксации, других материалов и лекарственных средств, используемых в целях реализации лечебно-диагностических объемов соответствующих уровней ОТП. К каждой группе или отдельной позиции этого перечня прилагаются требования как к свойствам и качеству объекта, так и к количеству имущества, которым должно располагать травматологическое отделение исходя из усредненной годовой потребности.

Оснащение специализированным медицинским имуществом должно учитывать уровень лечебно-диагностической работы, особенности условий оказания помощи, а также величины и структуры усредненного входящего потока пострадавших и больных. Коррекция оснащения таким имуществом должна производиться в зависимости от изменения объемов лечебно-диагностической помощи.

Исходя из требований, диктуемых такими объемами, а также условий оказания специализированной ОТП и оснащения травматологических отделений, должны быть сформулированы правила корректировки объема ОТП, который может быть осуществлен в травматологических отделениях конкретных военных госпиталей.

Обеспечение дорогостоящих высокотехнологических ортопедических операций (главным образом, эндопротезирование крупных суставов и операции на позвоночнике) целесообразно сосредоточить в специализированных центрах третьего уровня помощи (кафедра военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского) и, возможно (исходя из территориальной необходимости), в окружном военном госпитале ВВО.

Насущной потребностью является и совершенствование системы комплектования штатов лечебных учреждений ВС РФ специалистами травматологами-ортопедами. Следует дополнить и усовершенствовать систему последипломного образования, включая создание дополнительных циклов в рамках VI факультета ВМедА, а также краткосрочных (3—4 недели) тематических усовершенствований (тренингов) в виде рабочего прикомандирования к кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии.

Таким образом, разработанная концепция совершенствования ортопедотравматологической службы в ВС РФ позволит обеспечить стройную систему оказания специализированной помощи, улучшить результаты лечения больных, а также значительно уменьшить показатели продолжительности лечения, инвалидности и увольняемости из рядов Вооруженных Сил.

АВТОРЫ МАТЕРИАЛА

ПОДЕЛИТЬСЯ

Смотрите также
5 июля 2017 в 13:41
Наша осанка и состояние здоровья тесно взаимосвязаны. Это отмечал еще Гиппократ, утверждавший, что причину всех болезней нужно искать в позвоночнике. Ну, может быть, не всех, но процентов восьмидесяти уж точно. Как ни странно, но неправильная осанка вызывает патологии не только непосредственно позвоночника, а также всех внутренних органов.

КОММЕНТАРИИ

Ваше сообщение
Разрешеные форматы файлов: jpg, gif, png, zip, doc/docx, pdf.

Можно ли "победить" псориаз?
Псориаз — одно из самых распространённых кожных заболеваний. На Руси эта болезнь получила зловещее название "роза дьявола"...
Как оформить больничный лист
Как правильно оформить больничный лист, чтобы на работе не возникло никаких недоразумений и чтобы вы получили по нему деньги?