Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее
Раздел предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников! Если Вы не являетесь медицинским и фармацевтическим работником - покиньте раздел! Условия использования
Данный справочно-информационный материал не является рекламой, не преследует целей продвижения товара, работ, услуг или иного объекта на рынке.
∗ ∗ ∗

Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии больных сахарным диабетом 2 типа и микроповреждение миокарда

Опубликовано: 22 марта 2018 в 15:04

Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 типа (СД)[1,5,6,7]. Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 типа приходится 80 – 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология.

Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета[8,9] . При одинаковой выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда.

Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемии отмечаются значительно чаще[15]. Это объясняется наличием автономной кардиальной нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии, достигает 50%[22,40] . В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% (Gerstein H.C., et al., 2001).

СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечно- сосудистой заболеваемости и летальности [27,30].

Кроме того, СД, вне зависимости от ИБС и артериальной гипертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы – диабетической кардиомиопатии, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний [7,10,15]. Цель работы: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа, выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа, изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Цель работы: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа, выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа, изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 148 пациентов: 102 пациента с сахарным диабетом 2 типа и различной сердечно-сосудистой патологией и 46 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета, послуживших группой сравнения. СД верифицирован на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт больных, лабораторных данных. В работе использована классификация СД и критерии компенсации, рекомендованные экспертами ВОЗ в 1999 г. В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев, системными заболеваниями, нарушениями функции печени, инфекционными заболеваниями, воспалительными очагами любой локализации, онкологическими заболеваниями. Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту.

Всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ с оценкой показателей временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате Кардиотехника–4000 фирмы Инкарт, СПб.

Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате Siemens Sonoline G60S. Оценивали показатели, полученные при обработке изображений из двух- и четырёхкамерной позиции с использованием М, В и допплеровского режимов. Определяли размеры полостей, толщину стенок, фракцию выброса, внутрисердечный кровоток, вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по корригированной формуле ASE (Devereux R.B., 1995) и индекс массы миокарда (ИММ). ИММ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии левого желудочка принимали показатель ИММ ЛЖ, превышающий 125 г/м 2 у мужчин, 110 г/м 2 у женщин.

Также проводили УЗИ общей сонной артерии (ОСА) для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) согласно методике P. Pignoli, пробу с реактивной гиперемией по стандартной методике (Celermajer D.S.) на аппарате Siemens Sonoline G60S.

Пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), с применением кардиоваскулярных тестов (кардиоваскулярный тест 30:15, ортостатическая проба, проба Вальсальвы).

Оценку порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводили с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц., оценку 3 порога болевой чувствительности (ПБЧ) - с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции.

Проведена оценка субъективных симптомов диабетической полинейропатии (шкала ТSS в баллах D. Ziegler с соавт.,1995 г.) и оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ).

Все биохимические исследования выполнены в НИЛ биохимии атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi 902 w ISE» (Япония) с применением реактивов и контрольных материалов фирм, «Randox» (Великобритания), «Рош диагностика» (Швейцария).

Использовались образцы сыворотки (цитрат натрия), плазмы и цельной крови (ЭДТА), хранившиеся при температуре -250 С не более 6 месяцев. В течение всего исследования для сбора использовались пробирки (моноветы) одного типа.

Правильность определений лабораторных показателей контролировали в системе внешней оценки качества «ФСВОК» и в системе контроля качества «EQAS» фирмы «BioRad»(США).

Концентрацию инсулина и тропонина I определяли на иммуноферментном автоматическом анализаторе «Axsym» (США)[11]. Общий холестерин, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли прямым энзиматическим колориметрическим методом[19]. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле акад. РАМН А.Н. Климова[14]. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали путем определения уровня диеновых конъюгатов (ДК) и окисленных липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови по методу Плацера в модификации Гаврилова В.Г. и Мешкорудной М.И. Принцип метода основан на интенсивном поглощении конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов в ультрафиолетовой области спектра при λ 232-234 нм. Окисленные белки определяли по методу Liu S.X. Для оценки общих антиоксидантов использовали спектрофотометрический метод определения в сыворотке крови человека с использованием дипиридила в качестве индикаторного соединения. Для определения SHгрупп использовали метод Ellman G.L. СРБ определяли ультрачувствительным иммунотурбодиметрическим методом TINA-QUANT-A CRP[20]. Количественное определение глюкозы капиллярной крови проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию мочевой кислоты в крови определяли турбодиметрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Микроальбуминурию (МАУ) определяли турбодиметрическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител против человеческого альбумина [13].

Для статистической обработки базы данных («Exсel») использовали пакет «Statistic for Windows». Проверку на нормальность распределения биохимических и клинических показателей осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение показателей в выборках преимущественно не подчинялось нормальному закону, то использовали непараметрические методы. Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни. Для изучения корреляционных взаимодействий использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследования

В группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа отмечены более выраженные изменения липидного профиля плазмы крови. (табл. 1).

Таблица 1. Липидный профиль и ультрачувствительный СРБ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с СД 2 типа и без СД.

ПоказательССЗ без СДССЗ и СД
Холестерин, ммоль/л5,38±0,5**6,08±0,18
ХС-ЛПНП, ммоль/л

ХС-ЛПВП, ммоль/л  
Мужчины
Женщины
0,95±0,06
0,85±0,09
1,01±0,08
0,86±0,03
0,97±0,09
0,81±0,03
КА 5,23±0,29**6,80±0,26
hs-СRP, мг/л5,34±0,82**12,63±1,32

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

Таким образом, степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень ультрачувствительного СРБ (hs-СRР) у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и острофазовых эндотелий-нацеленных молекул.

При оценке типов дислипидемии в исследуемых группах использовали классификацию дислипидемий ВОЗ 2005 г. Так как у исследуемых больных дислипидемии типов IIa, IIb, IV сочетаются с гипо-α-липопротеидемией, а также достаточно часто встречается изолированная гипо-α-липопротеидемия, выделены следующие типы дислипидемий: IIa, IIa + гипо-α-липопротеидемия, IIb, IIb + гипо-α- липопротеидемия, IV + гипо-α-липопротеидемия, изолированная гипо-α- липопротеидемия. При этом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД достоверно чаще отмечался тип IIb+гипо-α-липопротеидемия (45%), а в группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД чаще отмечался тип IV+гипо-α- липопротеидемия и изолированная гипо-α-липопротеидемия. В обеих группах практически не встречалась норма, и значительно реже - IIb тип нарушений (табл. 2).

Таблица 2. Типы дислипидемий в исследуемых группах.

Тип дислипидемииССЗ без СДССЗ и СД
Норма, %4,351,96
IIa, % 15,28,82
IIa+гипо-α-липопротеидемия, % 13,06,86
IIb, % 8,69 4,90
IIb+гипо-α-липопротеидемия, % 15,2*45,1
IV+гипо-α-липопротеидемия, % 19,619,6
Изолированная гипо-α-липопротеидемия, %23,912,7

Примечание: достоверность различий *р<0,01.

Таким образом, ассоциация СД и ССЗ может формироваться на фоне особых типов дислипидемий, при которых большое значение имеет гипо-α-липопротеидемия. Этим фактом можно объяснить и трудности коррекции дислипидемий у больных с СД, поскольку большинство применяемых средств нацелены на ХС-ЛПНП и ТГ, и в меньшей степени направлены на гипо-α-липопротеидемию.

В обеих группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечена повышенная концентрация hs-СRP, но у больных СД 2 типа hs-СRP был в 2,4 раза выше, чем у больных без СД (р<0,01) (табл. 1). Данные литературы показывают, что уровень hsСRP от 3 до 10 мг/л является признаком вялотекущего воспалительного процесса и связан с высоким риском развития сосудистых заболеваний и осложнений. Учитывая критерии исключения концентрация hs-СRP, даже более 10 мг/л, может рассматриваться как признак высокого риска сосудистых осложнений. У больных с СД 2 типа и ССЗ низкий риск развития сосудистых осложнений (hs-СRP <3) отмечен в 18,6 % случаев, высокий риск (hs-СRP >3) – в 81,4%. У больных с ССЗ без СД низкий риск развития сосудистых осложнений отмечен в 39,1% случаев, высокий – в 60,9 %. Таким образом, больные с ассоциацией ССЗ и СД имеют достоверно более высокие уровни hs-СRP, что указывает и на более высокий риск осложнений сердечно-сосудистой патологии.

При корреляционном анализе отмечена корреляция между концентрацией hs-СRP и общего холестерина (r=0,36 р<0,001, r=0,24 р<0,05), hs-СRP и триглицеридов (r=0,22 р<0,05, r=0,23 р<0,05) а так же hs-СRP и ХС-ЛПНП (r=0,37 р<0,001, r=0,20 р<0,05) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД и сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ССЗ соответственно.

Микроповреждения миокарда оценивали на основании определения в сыворотке крови концентрации тропонина I (Tn I). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом и перенесенным в течение предшествующих 6 месяцев инфарктом миокарда (ИМ).

Согласно данным по определению чувствительности метода в расчет принимали значения более 0,04 нг/мл. Уровень cut off (верхний референсный интервал) для больных с инфарктом миокарда согласно рекомендациям производителя принимали выше 0,4 нг/мл сыворотки или плазмы. Концентрация Tn I не достигающая уровня значений, достаточных для диагностики ИМ, но выше допустимой погрешности определения отмечена у 7% больных с сочетанием ССЗ и СД. В среднем концентрация Tn I у «тропонин-позитивных» больных составила 0,11+0,02 нг/мл. У этих пациентов не отмечали жалоб на болевые эпизоды и ишемических изменений при холтеровском мониторировании. Тропонин I выше порога чувствительности определения не был зарегистрирован ни у кого из больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД.

Таким образом, часть больных с СД и ССЗ имеют маркеры некроза миокарда, по степени выраженности не достаточные для диагностики ИМ, но значимо превышающие нормальные значения. Можно предположить, что определенный процент больных с сочетанием ССЗ и СД имеют микроповреждения миокарда, связанные с основными патогенетическими процессами, поражающими сердечную мышцу, как гемодинамического так и диабетического генеза: миокардиодистрофия, кардиосклероз, ишемия, нейрокардиопатия.

При анализе показателей «тропонин-позитивных» и «тропонин-негативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа достоверных отличий в возрасте, антропометрических данных, длительности СД и сердечно- сосудистых заболеваний не отмечено. По степени компенсации углеводного обмена, выраженности гиперинсулинемии и СКФ группы так же не различались. Отмечено значимое, но недостоверное повышение концентрации hs-СRP, ХС-ЛПНП, КА, окисленных ЛПНП, мочевой кислоты, диеновых конъюгатов у «тропонин-позитивных» больных. Следует отметить, что у «тропонин-позитивных» больных ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно ниже, толщина комплекса интима-медиа достоверно больше, а эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) достоверно меньше чем у «тропонин- негативных» больных (табл. 3).

Таблица 3. Биохимические и инструментальные характеристики «тропонин-позитивных» и «тропонин-негативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. 

ПоказателиСД «тропонин-негативные»
(n 95)
СД «тропонин-позитивные» (n 7)

                                                   Биохимические показатели

Tn I, нг/мл0 0,11±0,02
ОХ, ммоль/л 6,08±0,166,02±0,50
ТГ, ммоль/л 2,54±0,14 2,69±0,35
ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,49±0,123,57±0,42
ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,87±0,030,72±0,08
КА 6,67±0,32 7,86±0,99
hs-СRP, мг/л 12,3±1,52 17,5±4,80
HbA1c, % 8,40±0,267,23±1,06
Мочевая к-та, мкмоль/л314,6±12,0375,7±46,3
Диеновые конъюгаты, нмоль/мл 517,0±30,8671,6±96,6
Окисленные ЛПНП, нмоль/мл 288,7±14,6357,7±63,4

                                               Показатели ЭХО-КГ и УЗИ сосудов

ММЛЖ, г 256,1±10,4*195,5±33,3*
ИММЛЖ, г/м 2 132,1±4,7** 94,9±11,2**
КИМ, мм1,3±0,05*1,7±0,45*
ЭЗВД ПА, % 8,86±0,84* 4,04±1,93*

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

Таким образом, феномен микроповреждения миокарда отмеченный у 7% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом был ассоциирован с более высокой концентрацией высокочувствительного СРБ, а также сопровождался более выраженным перекисным окислением липидов, а так же значительным утолщением комплекса интима-медиа и выраженной дисфункцией эндотелия. Менее значима при этом состоянии оказалась ММЛЖ, что подтверждает гипотезу микроповреждения и потери миокардиальной массы. Необходимо отметить, что причиной микроповреждений миокарда могут быть приведенные про-воспалительные и оксидативные изменения. Также можно предположить, что медиа-интимальная гиперплазия и эндотелиальная дисфункция ассоциированы с феноменом микроповреждения.

Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа проанализированы 2 подгруппы больных: с компенсированным и декомпенсированным углеводным обменом.

В результате анализа лабораторных данных в обеих группах отмечено повышение показателей липидного профиля. Выявлена достоверно более высокая концентрация общего холестерина, ХС-ЛПНП, ТГ у больных СД 2 типа при декомпенсации углеводного обмена (табл. 4). 

Таблица 4. Биохимические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена.

ПоказателиКомпенсир-й УгО n= 35Декомпенсир-й УгО n=67
Холестерин, ммоль/л5,60±0,26** 6,33±0,24
ТГ, ммоль/л 2,15±0,19*2,76±0,22
ЛПНП, ммоль/л3,25±0,21*3,63±0,17
ЛПВП, ммоль/л 0,83±0,080,88±0,04
Коэффициент атерогенности 6,48±0,44 6,90±0,32
Мочевая кислота, мкмоль/л 357,3±23,9*298,6±12,4
-SH, мкмоль 317,6±3,5 318,9±4,58
ОАО, мкмоль1336,7±46,6*1269,7±30,3
ПОБ, мкмоль66,4±3,960,1±3,03
ОРЛ, мкмоль 1073,4±57,9* 949,7±28,6
Диеновые конъюгаты, нмоль/мл 483,3±43,7*557,2±39,5
Окисленные ЛПНП, нмоль/мл271,0±23,7309,9±17,9
HbA1c, % 5,56±0,08**9,79±0,24
МАУ мг/сут 14,6±1,36**62,6±11,9

Примечание: данные представлены в виде: М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р=0,05; **р<0,01.

Концентрация мочевой кислоты в группе больных с компенсированным углеводным обменом оказалась достоверно (р<0,05) выше, чем в группе больных с декомпенсированным углеводным обменом. Концентрация основных радикальных ловушек (ОРЛ) и общих антиоксидантов была достоверно (р<0,05) больше у больных с компенсированным углеводным обменом. При корреляционном анализе отмечена положительная корреляционная связь концентрации мочевой кислоты и общих антиоксидантов (ОАО) (r=0,41 р<0,01), мочевой кислоты и ОРЛ (r=0,53 р<0,01). Можно предположить, что уменьшение концентрации мочевой кислоты вносит свой вклад в снижение ОРЛ и общих антиоксидантов у декомпенсированных больных СД 2 типа.

Содержание SH-групп (составная часть неферментативных антиоксидантов) в исследуемых группах не различалось, при этом обращает на себя внимание факт недостоверного повышения перекисного окисления белков (ПОБ) плазмы у больных СД на фоне компенсации углеводного обмена. Концентрация диеновых конъюгатов (р=0,05) и концентрация окисленных ЛПНП (р>0,05) были выше у больных с декомпенсированным углеводным обменом (табл. 4).

При корреляционном анализе отмечена ожидаемая корреляция между концентрацией –SH-групп и ОАО (r=0,41 р<0,01), основных радикальных ловушек (r=0,44 р<0,01); между концентрацией ОАО и ОРЛ (r=0,78 р<0,01); между ПОБ и окисленными ЛПНП (r=0,33 р<0,01); диеновыми конъюгатами и окисленными ЛПНП (r=0,73 р<0,01).

Приведенные результаты подтверждают выраженную взаимосвязь между показателями углеводного и липидного обмена, гликозилированием белков, перекисным окислением липидов, активностью антиоксидантной системы.

При декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа отмечаются достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более выраженное ПОЛ и снижение уровня общей антиоксидантной активности крови.

В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации hs-СRP и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Выявлены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4).

В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации hs-СRP и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Отмечены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4).

Приведенные данные ещё раз подтверждают, что метаболические изменения и их повреждающее действие более выражены у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Степень компенсации СД не влияет на концентрацию hs-СRP, инсулина, СКФ, но оказывает значительное влияние на выраженность микроальбуминурии, дислипидемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови.

В исследовании нормальная диастолическая функция ЛЖ отмечена у 11,1% больных с ССЗ и СД 2 типа и у 23,7% больных ССЗ без сахарного диабета. Нарушение диастолической функции по псевдонормальному типу отметили у 28,4% больных ССЗ и сахарным диабетом и 15,8% больных ССЗ без СД. Замедленное расслабление левого желудочка у 50,6% и 47,4% больных соответственно. Рестриктивный тип диастолической дисфункции отмечен у 9,9% больных ССЗ и СД и 13,1% больных ССЗ без СД.

Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена в обеих группах исследуемых больных, но нарушение диастолической функции чаше отмечается у больных с СД 2 типа и ССЗ. Наличие сахарного диабета привносит существенное ремоделирование миокарда, а сравнение больных с СД и ССЗ и с ССЗ без СД показывает достоверно более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ у больных с сочетанием заболеваний.

Таблица 5. Результаты эхокардиографии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом и без СД.

ПоказателиССЗ без СДССЗ и СД
КСР лж, мм 34,0±8,0* 30,6±7,83
КДР лж, мм 48,9±8,9848,9±8,57
ФВ, %57,8±13,7**65,2±12,7
ЗСЛЖ-д, мм11,64±2,56**12,8±3,03
МЖП-д, мм 12,38±2,9312,6±3,12
ММЛЖ, г 235,8±107,8*250,7±98,7
ИММЛЖ, г/м 2 121,8±49,0* 130,0±47,6
ЛП, мм 36,3±6,74* 38,7±7,30
Ve, м/с0,69±0,19* 0,74±0,17
Va, м/с0,63±0,19 0,69±0,22
Ve/Va1,17±0,461,19±0,54

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартное отклонение), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

При проведении УЗИ луковицы ОСА средняя толщина комплекса интима-мадия в обеих группах была больше 0,9 мм. (табл. 6). Более выраженное утолщение КИМ отмечено у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД. Толщина КИМ у больных с СД и ССЗ составляет 1,26+0,32 мм, у больных ССЗ без СД 1,1+0,29 мм (р<0,01). Толщина КИМ до 0,9 мм отмечена у 11,8%, более 0,9 мм – у 88,2% больных СД и ССЗ. Толщина КИМ у пациентов с ССЗ без СД до 0,9 мм отмечена в 21,7% случаев, более 0,9 мм – в 78,3% случаев. Наличие атеросклеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 82,4% пациентов с СД и ССЗ и 71,7% с ССЗ без СД.

Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии оказалась нарушенной в обеих группах. Эта функция зависит от способности эндотелия синтезировать оксид азота в ответ на разные факторы. Мы изучали расширение плечевой артерии (ПА) в ответ на реактивную гиперемию (табл. 6). Достоверно различались скорости кровотока в покое, диаметр ПА в период компрессии. Диаметр ПА и скорость кровотока после декомпрессии так же не различались. ЭЗВД в обеих группах была практически равной. ЭЗВД <10% у больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и СД отмечена в 61,8% случаев, а у больных ССЗ без сахарного диабета – в 58,7% случаев. Нормальная функция эндотелия отмечена у 38,2% больных с сочетанием ССЗ и сахарного диабета и у 41,3% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД.

Таблица 6. Характеристика морфологических и функциональных изменений сосудов в исследуемых группах.

ПоказателиССЗ без СДССЗ и СД
КИМ в ОСА, мм1,10±0,04**1,26±0,03
Исходный d ПА, мм3,80±0,093,81±0,06
V кровотока в покое, см/с 74,8±3,9**89,7±3,1
d ПА после декомпрес, мм4,10±0,09 4,12±0,06
V кровотока после декомпрессии, см/с122,5±6,8 123,4±4,9
ЭЗВД ПА, %8,10±1,1 8,52±0,8
Реактивная гиперемия ПА, %69,5±7,4** 38,8±3,2

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

При корреляционном анализе отмечена положительная корреляция толщины КИМ и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (r=0,43, р<0,001) и отрицательная корреляция величины ЭЗВД и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (r=- 0,31, р<0,001).

Вероятно, что микрососудистая патология, отражением которой являются микроальбуминурия, эндотелиальня дисфункция, играет большее значение у больных с ассоциацией ССЗ и СД.

В связи с известными фактами десенситизации как у больных с СД так и больных с ССЗ представлялось интересным изучить порог болевой и вибрационной чувствительности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии и отсутствии СД. При ССЗ в сочетании с СД 2 типа было отмечено достоверное снижение ВЧ во всех исследуемых в работе точках, и БЧ в точках на нижних конечностях. При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале TSS отмечены статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы полинейропатии оказались более выражены у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

По результатам суточного ЭКГ-мониторирования безболевая ишемия миокарда (БИМ) была отмечена у 15,7% больных СД и ССЗ, и 4,4% больных ССЗ без СД. КАН выявлена у 31,4% больных СД 2 типа и ССЗ, и 8,7% больных ССЗ без СД.

В результате оценки клинических данных у больных с СД при безболевой и манифестированной ишемии миокарда отмечены статистически достоверные различия по распространенности кардиальной автономной нейропатии (КАН). КАН отмечена в 50% случаев у больных с БИМ и в 29% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Выявлены статистически достоверные различия в длительности ГБ, достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, длительности СД и других сердечно-сосудистых заболеваний, не отмечено. Различий в концентрации гликозилированного гемоглобина, инсулина, показателей липидного спектра не выявлено. Отмечена достоверно более высокая концентрация hs-СRP у больных с БИМ. Так же отмечено недостоверное повышение концентрации окисленных ЛПНП и снижение концентрации общих антиоксидантов при БИМ. При анализе результатов ЭХО- КГ достоверных различий между группами больных сахарным диабетом с манифестированной ИБС и безболевой ишемией миокарда не выявлено. Тем не менее, увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ носят более выраженный характер в группе больных с БИМ (таб. 7).

Таблица 7. Характеристика больных сахарным диабетом с болевой и безболевой ишемией.

ПоказателиСД без БИМСД с БИМ
Длит ГБ, лет11,5±10,3*14,4±7,2
hs-СRP, мг/л 11,4±1,3**19,3±2,04
ОАО, мкмоль 1312,0±28,71205,3±52,0
Окисленные ЛПНП, нмоль/мл 288,6±10,9327,3±29,6
ММЛЖ, г 249,6±101,3 266,8
ИММЛЖ, г/м 2128,7±49,2135,6

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

У пациентов с СД и ССЗ при диагностированной КАН безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев и более чем в 55% случаев встречаются субъективно неманифестированные нарушения ритма сердца.

Суммарный процент выявляемости субклинических изменений миокарда у больных с сочетанием СД и сердечно-сосудистых заболеваний составил 21,7%: 6% - по повышенным маркерам кардиомиоцитолиза и 15,7% по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, где выявлялась БИМ. Факт СД оказывал преобладающее влияние на болевую и вибрационную чувствительность, что сказывается на нивелировании субъективных и объективных признаков ишемии миокарда. Т.е. в рамках нозологической формы СД факт субъективной манифестации исходно и в равной степени компрометирован, поэтому феномен десенситизации оказался одинаков у больных с манифестированной и безболевой ишемией миокарда. Нарушенный обмен веществ оказывал более глобальное влияние на состояние пациентов, при этом факт субъективной манифестации и декомпенсации заболевания имел второстепенное значение.

Выводы:

1. Использование специальных биохимических методик тестирования и подходов к интерпретации результатов крови позволяет выделить следующие отличительные характеристики сочетания сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа: в достоверно более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка; особый вариант дислипидемии, сочетающий тип IIb и гипо-α-липопротеидемию; микроповреждение миокарда, определяемое по повышению концентрации тропонина I в 7% случаев.

2. У больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне сахарного диабета компенсация или декомпенсация углеводного обмена не оказывает существенного влияния на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, однако при декомпенсации углеводного обмена обнаружены достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более высокий уровень микроальбуминурии, перекисного окисления липидов и более низкий уровень общей антиоксидантной активности крови.

3. Особенностями структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при сочетании СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний являются: более выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, существенное утолщение комплекса интима- медиа; значительная дисфункция эндотелия; частая встречаемость кардиальной автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда.

4. Не зависящими от наличия сахарного диабета условиями, отягощающими течение сердечно-сосудистой патологии, являются: сочетание дислипидемии IIb, и гипо-α- липопротеидемии, повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и инсулина; ассоциация гиперинсулинемии и ожирения; накопление числа факторов метаболического и гемодинамического риска.

Литература:

1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина. – 2000. –С.672.

2. Бицадзе Р.М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г. Распространенность кардиальной автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Артериальная гипертензия. – 2008. – Т. 14, №2. Приложение №1. - С. 13-14.

3. Бицадзе Р.М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы IV национального конгресса терапевтов. Москва. – 2009. - С. 29.

4. Бицадзе Р.М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г. Метаболические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа ///Вестник 12 Санкт-Петербургского университета Серия 11 медицина. Выпуск 1. – 2009. - С. 3- 10.

5. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухов Н. В. Метаболический синдром у женщин. СПб.: 2005.-С.48 – 55.

6. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология. СПб.: СпецЛит. 2004.-С.398.

7. Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. М.: Медицинское информационное агентство. 2006.-С.79 – 82, 94 – 95.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомендации.- М.: «МедиаСфера» 2003.-С.88.

9. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. 2003, № 1.-С.12-15.

10. Долгов В.В, Селиванова А.В., Ройтман А.П. и др. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет. М. 2006.-С. 4 – 5, 60 – 62.

11. Дорофейков В.В., Иванов В.И. Количественное определение Тропонина I в диагностике инфаркта миокарда.//Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. СПб, 2004г Т.2, № 1 С.26-31.

12. Иванов В.И., Дорофейков В.В. К вопросу о значимости результатов определения Тропонина I в диагностике инфаркта миокарда// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. СПб, 2004 г Т.2, № 1 С.187.

13. Кишкун А.А Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: «ГЕОТАР-Медиа» 2007.-С.405.

14. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб.: «Питер» 1999.-С.65 – 69, 299 – 306.

15. Левина Л.И., Шаповалова А.Б., Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.// Врачебные ведомости. 2005, №3.-С.33 –37.

16. Мамедов М.Н. Особенности липидных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа: в каких случаях следует применять статины?// Кардиология 2006. №3.-С. 90 – 95.

17. Нагорнев В.А., Назарова П.Г., Полевщиков А.В. Атерогенез и реакция «острой фазы» печени// Арх. пат. – 1998. – Т.60, №6. – С. 62-68.

18. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.: «МЕДпресс-информ» 2007.- С.105-110, 112-116.

19. Скоробогатова Ю.В., Чивикова Н.В., Иванов В.И., Казеннова Н.И., Дорофейков В.В. Сравнение результатов определения содержания холестерина в липопротеинах высокой и низкой плотности прямым и непрямым методами. // Бюллетень НИИ Кардиологии им. В.А. Алмазова.– 2003.– т. I.– стр. 180.

20. Шевченко О.П. Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применение в кардиологии. // Лабораторная медицина.– 2003.– №6.– стр. 35- 41.

21. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О., Метаболический синдром. М.: Реафарм. 2004.-С.142

22. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease// Circulation. – 1999.- V.100.- p. 1132-1133.

23. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr. Pract., 2002, 8 (Suppl. 1), 1-82

24. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus//Medicographia 2001; 23: 95-99.

25. Brophy J.M., Belisle P., Joseph L. Evidence for use of coronary stents: a hierarchical bayesian meta-analysis. // Ann Intern Med.– 2003.– Vol. 138.– pp. 777-786.

26. Czarnecka D., Kawecka-Jaszcz K., Stolarz K. et al. Genetic factors in hypertension. Angiotensin-converting enzyme polymorphism // Kardiol. Pol. – 2004. – Vol. 61, № 7. – P. 1-10.

27. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M. et al. C-Reactive Protein and Other Circulating Markers of Inflammation in the Prediction of Coronary Heart Disease. // N Engl J Med.– 2004.– Vol. 350.– pp. 1387-1397.

28. France L., Pahor M., Di Bari M. et al. Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Eldery Program (SHEP) // Hypertension. – 2000/ - № 18. – P. 1149-54.

29. Fukao M., Hattori Y., Kanno M. Et al. Endothelium-dependent hyperpolarization in arteries from diabetic rats// In: Endothelium-derived Hyperpolarizing Factor. – Ed. P.M. Vanhoutte. – Australia: Harwood Acad. Publ., 1996. – P. 263-270.

30. Gerstein H.C., Mann J.F.E., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and non- diabetic individuals// JAMA. – 2001. - № 286. – P. 421-6.

31. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation. 2005.

32. Kim S.H., Abbasi F., Reaven G.M. Impact of degree of obesity on surrogates of
insulin resistance// Diabet. Care. – 2004. – 27: 1998-2002.

33. Lewis A., Carpentier A., Adeli K., Giacca A. Disorderet fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes// Endicrinol. Rew. – 2002.-Vol.23,№2.P.201-229.

34. Loew M., Hoffmann M.M., Hahmann H., Maerz W., Brenner H., Rothenbacher D. enotype combinations of plasminogen activator inhibitor-1 and angiotensinconverting enzyme genes and risk for early onset coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:449–456.

35. Lormeau B., Aurousseau M., Valensi P. et al. Hyperinsulinemia and hyperfibrinolysis: effects of short-term optimized glycemic control with continuous insulin infusion in type II diabetic patients//Metabolism. – 1997.- Vol.46. P.1074-1079.

36. Naito Y., Tsujino T., Fujioka Y. et al. Augmented diurnal variations of the circadiac rennin-angiotensis system in hypertensive rats// Hypertension. – 2002. - № 40. – P. 827-33.

37. Nieves D., Retzlaff B., Walden E. et al. The aterogenic lipoprotein profile associated with obesity and insulineresistance is lagely attributable to intraabdominal fat// Diabetes. – 2003.-Vol.52,№1.-P.172-179.

38. Parsonage W., Hetmanski D., Cowley A. Differentiation of the metabolic and vascular effects of insulin in insulin resistance in patients with chronic heart failure// Am. J. Cardiol. – 2002.-Vol.89.-P.696-703.

39. Peason T.A., Mensah G.A., Wayne A.R. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A statement for health-care professionals from the centers for disease control and prevention and American Heart Association. // Circulation.- 2003.- Vol.107.- pp.499-511.

40. Stratton I., Adler A., Neil H. Et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000, 321, 405-412.

41. Wild S., Roglic G., Green A. Et al. Global prevalence of diabetes: estimates for 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27, 1047-1053.

Источник: Обрезан А.Г., Дорофейков В. В., Бицадзе Р. М., Машек О.Н., Кузнецов А.С., Иванов В.И., Барбина А.А.  Особенности клинико-лабораторной манифистации сердечно-сосудистой патологии диабета 2 типа и микроповреждение миокарда // ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, Институт молекулярной биологии и генетики. НИЛ биохимии атеросклероза с группой генной диагностики Медицинский факультет СПбГУ.

АВТОРЫ МАТЕРИАЛА

ПОДЕЛИТЬСЯ

Смотрите также
6 декабря 2018 в 10:00
Иногда день не задается с самого утра. Головная боль угрожает полностью нарушить привычный график. Такой дискомфорт может мучить периодически. Но некоторые люди сталкиваются с утренними болями регулярно. Почему по утрам болит голова? Причин подобного дискомфорта множество. Обычно они связаны с неправильным образом жизни.

КОММЕНТАРИИ

Ваше сообщение
Разрешеные форматы файлов: jpg, gif, png, zip, doc/docx, pdf.

Можно ли "победить" псориаз?
Псориаз — одно из самых распространённых кожных заболеваний. На Руси эта болезнь получила зловещее название "роза дьявола"...
Как оформить больничный лист
Как правильно оформить больничный лист, чтобы на работе не возникло никаких недоразумений и чтобы вы получили по нему деньги?