Что такое medsovet.info? Федеральный медицинский информационный интернет-портал Подробнее

Сопровождение пациентов с онкологическими заболеваниями страховыми представителями

Сопровождение пациентов с онкологическими заболеваниями страховыми представителями
Опубликовано: 14 мая 2019 в 15:11

С января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение».

В новые функции страховых медицинских организаций будут входить:

Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз

  • Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения, и в случаях обострения онкологического заболевания;
  • Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;
  • Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии;
  • Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня будет организовывать и / или проводить медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе с использованием мультидисциплинарного подхода.

Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются:

  • Контроль качества, доступности (в том числе своевременности) медицинской помощи;
  • Управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

Об институте страховых представителей:

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Институт страховых представителей – федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 года – тогда начали работу страховые представители I уровня. Начиная с 2017 года были введены страховые представители II уровня, а в 2018 году – страховые представители III уровня.

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5-10 лет. К их задачам относятся:

  • Взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иных нарушениям;
  • Выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в том числе при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
  • Проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц;

Страховые представители II уровня были введены в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью.  К их задачам относятся:

  1. Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
  2. Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в том числе специализированной высококвалифицированной помощи;
  3. Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
  4. Контроль организации плановых госпитализаций;
  5. Контроль прохождения диспансеризации;
  6. Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
  7. Информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;
  8. Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС. К их задачам относятся:

  1. Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
  2. Информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
  3. Проведение опросов, в том числе, о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Источник: Всероссийский союз страховщиков (ВСС)

ПОДЕЛИТЬСЯ

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ
12 мартa 2019 в 10:32
#«Заразные» новости
Тестирование на ВИЧ на рабочем месте
11 мартa 2019 в 11:55
#Новое в законодательстве
Врачам доплатят сверхурочные
4 мартa 2019 в 12:30
#Новое в законодательстве
К профилактическим осмотрам подключатся детские психиатры
27 февраля 2019 в 13:35
#Новое в законодательстве
СовФед предлагает приоткрыть завесу врачебной тайны
25 февраля 2019 в 11:17
#Новое в законодательстве
Уход за тяжелобольным родственником - это работа
22 февраля 2019 в 12:33
#Новое в законодательстве
Госдума приняла закон о паллиативной помощи
18 февраля 2019 в 13:30
#Новое в законодательстве
«Ментальная инвалидность» должна стать частью законодательства
11 февраля 2019 в 12:56
#Новое в законодательстве
Паллиативная помощь не будет включена в систему ОМС

КОММЕНТАРИИ

Написать комментарий
Разрешеные форматы файлов: jpg, gif, png, bmp, zip, doc/docx, pdf.
Подпишитесь, и мы сообщим о новых комментариях вам на почту