Актуальные аспекты развития восстановительной медицины как системы научных знаний в XXI веке

Как самостоятельное направление отечественной медицинской науки восстановительная медицина начала формироваться в 90-х годах ХХ столетия. В отдельную область медицинских знаний она оформилась в 1993 году, когда на факультете последипломного образования врачей Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова началось ее преподавание на первой в России кафедре восстановительной медицины.

В 1997 году в номенклатуру специальностей научных работников была введена специальность 14.00.51 «восстановительная медицина», которая в настоящее время трансформирована в объединен-ную специальность «восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия». В 1998 году был создан Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения России, позже были образованы соответствующие секции Ученого совета Министерства здравоохранения России, Научного Совета Российской академии медицинских наук и Министерства здравоохранения России по комплексным проблемам медицины. В первые пять лет нынешнего тысячелетия в России было открыто 30 кафедр восстановительной медицины в системе последипломного образования врачей [10].

Однако, наряду со стремительным развитием данного научного направления, на страницах медицинских журналов разгорелась жаркая дискуссия по поводу понятийной базы и терминологии. В частности, остро дискутируется  как целесообразность терминов «восстановительная медицина» и «медицинская реабилитация», определение этих понятий, так и их соотносимость с общепринятыми понятиями, например такими, как физиотерапия и курортология [3].

Данная дискуссия не носит чисто академический характер, так как от четкого определения используемых терминов зависит источник финансирования оказываемой медицинской услуги. Кроме того, однозначное и последовательное обозначение одним термином однородных предметов, явлений и действий является абсолютно необходимым требованием к лексике не только участника дискуссии, но также ученого, педагога и практикующего врача [5].

Поскольку Конституция Российской Федерации не гарантирует всем своим гражданам бесплатную «медицинскую реабилитацию», как и «реабилитацию» вообще, а гарантирует только бесплатную медицинскую помощь, то есть лечение, термин «восстановительное лечение» является наиболее удачным, в том числе в социальном аспекте. При этом лечение следует понимать как комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью восстановления или улучшения здоровья, трудоспособности и качества жизни больного.

Понятие «реабилитация» следует давать, основываясь на статье 39 Конституции Российской Федерации, Федеральных законах и подзаконных актах о социальной защите инвалидов в Российской Федерации, предусматривающих проведение мероприятий по интеграции инвалидов в общество и повышение качества их жизни. При этом под реабилитацией следует понимать весь комплекс законодательных, экономических, образовательных, профессиональных, социальных и других мероприятий, проводимых с целью повышения качества жизни инвалидов и их интеграции в общество. Организовывать и проводить эти мероприятия должны специалисты по социальной работе, которых на должном уровне сейчас готовят не только в странах дальнего зарубежья, но также и в высших учебных заведениях Прибалтийских государствах, понимая, что роль врача в проведении этих мероприятий второстепенна.

Понятие «восстановительная медицина» также претерпело определенную эволюцию. Первоначальное определение было следующее: «Восстановительная медицина — это система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путём применения преимущественно немедикаментозных методов» [11]. Употребление здесь термина «этап выздоровления» запутало понимание, так как выздоровление больного начинается уже с этапа оказания ему скорой и неотложной медицинской помощи, где используются преимущественно методы интенсивной терапии и фармакопрепараты, а не немедикаментозные методы.

Следующее за первоначальным определение также не добавило ясности: «В настоящее время под восстановительной медициной понимается профилактическая система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека и повышение уровня его здоровья, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии, путём применения преимущественно немедикаментозных методов» [1]. Из него исчезло положение о повышении качества жизни и появился непонятный термин «профилактическая система знаний». Очевидно, что из следующей редакции он был исключен: «Под восстановительной медициной в настоящее время понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии) путём применения преимущественно нелекарственных методов» [2].

Последующая редакция оказалась наиболее удачной и понятной: «В настоящее время под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путём применения преимущественно немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий» [12]. В другой вариации данного определения еще более четко поставлен акцент на профилактической направленности восстановительной медицины: «Восстановительная медицина — раздел профилактической медицины, изучающий закономерности и разрабатывающий технологии немедикаментозного восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни» [12].

Предложено также определение восстановительной медицины, в большей степени ставящее акцент на применении немедикаментозных методов с целью лечения больных с острыми и хроническими заболеваниями: «Восстановительная медицина — это совокупность наук и медицинской практики о немедикаментозных методах воздействия на организм человека с целью лечения и профилактики заболеваний» [6].

Проанализировав эволюцию понятия «восстановительная медицина», мы также решили принять участие в дискуссии и предложить следующее определение: «Восстановительная медицина — это совокупность научных знаний и медицинской практики о немедикаментозных методах воздействия на организм человека с целью восстановления его функциональных резервов, профилактики заболеваний и лечения».

Мы считаем оправданным ввести в определение положение о восстановлении функциональных резервов организма без упоминания об адаптивных способностях человека, так как эти способности реализуются за счет адекватных физиологических функций. Причина дезадаптации как раз и состоит в неадекватности физиологических функций условиям среды обитания за счет снижения функциональных резервов организма. Таким образом, восстановление функциональных резервов подразумевает восстановление адекватности физиологических функций условиям среды обитания, что, в свою очередь, обеспечивает адаптивные способности организма.

Включив в определение позицию о восстановлении функциональных резервов организма, мы не отождествляем ее с профилактикой заболеваний. Восстановление функциональных резервов организма, как и укрепление здоровья, понятие более емкое, чем профилактика, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития заболеваний — т.е. на факторы риска (первичная профилактика), на раннее выявление скрыто протекающих доклинических форм заболеваний (вторичная профилактика), а также на предотвращение развития осложнений заболеваний и инвалидизацию пациента (третичная профилактика). Укрепление здоровья (за рубежом используют термин health promotion) включает в себя обучение принципам здорового образа жизни, создание безопасных условий для труда и обитания, заботу об окружающей среде, без чего невозможно эффективно восстанавливать функциональные резервы организма.

В то же время мы считаем целесообразным включить в определение восстановительной медицины позицию о профилактике заболеваний, така как она подчеркивает целенаправленность воздействия немедикаментозных методов на факторы риска заболеваний, а также актуализирует вторичную профилактику в выборе адекватных немедикаментозных методов воздействия на организм. Первичная профилактика всегда направлена на факторы риска, например на борьбу с гиподинамией и коррекцию избыточной массы тела при сердечно-сосудистых заболеваниях. Вторичная профилактика обеспечивает адекватный выбор методов восстановительной медицины для здоровых и практически здоровых лиц с различной степенью риска развития той же сердечно-сосудистой патологии. При этом технологии восстановительной медицины у данной группы лиц будут отличаться от таковых у лиц с доклиническим течением атеросклероза или безболевой ишемией миокарда [9].

Таким образом, развитие восстановительной медицины в настоящее время будет тесно связано с развитием медицинской экологии, изучающей воздействие факторов окружающей среды на организм человека, и с развитием функциональной диагностики, позволяющей на ранних стадиях диагностировать скрыто протекающие заболевания и адекватно оценивать функциональные резервы человеческого организма.

Подтверждением и практическим воплощением перспективных направлений развития восстановительной медицины явилось открытие в клинике Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии отделения новых медицинских технологий. Основополагающим методологическим принципом рарзаботки новых технологий охраны и укрепления здоровья здоровых, в соответствии со стратегией ВОЗ, здесь позиционируется мониторинг функциональных резервов, донозологическая диагностика и коррекция функциональных нарушений. В реализации данного принципа широко используются компьютерные технологии, в частности, компьютерная диагностика методом оксигемоиндикации, позволяющая оценивать функциональные резервы организма и выявлять функциональные расстройства [4].

Подтверждением и практическим воплощением перспективных направлений развития восстановительной медицины явилось открытие в клинике Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии отделения новых медицинских технологий. Основополагающим методологическим принципом рарзаботки новых технологий охраны и укрепления здоровья  здоровых, в соответствии со стратегией ВОЗ, здесь позиционируется мониторинг функциональных резервов, донозологическая диагностика и коррекция функциональных нарушений. В реализации данного принципа широко используются компьютерные технологии, в частности, компьютерная диагностика методом оксигемоиндикации, позволяющая оценивать функциональные резервы организма и выявлять функциональные расстройства [4].

Персонализированный подход (персонализированная медицина) строится на определении факторов генотипа и фенотипа пациента, в наибольшей степени влияющих на эффективность лечения, т. е. на определении детерминант эффективности. В частности, у кардиологических больных таковыми являются показатели, отражающие метаболический и гемодинамический профиль пациента, а также полиморфизм генов, обусловливающих патогенез того или иного варианта кардиологической патологии [8].

При сочетанной патологии, широко представленной как в клинике внутренних болезней, так и при комбинированных поражениях, назначение большого количества фармакологических препаратов и физических методов лечения ограничивает возможность учета вариантов их взаимодействия, что часто снижает эффективность лечения. Кроме того, в условиях полипрагмазии теряется сам принцип персонализированного лечения и реабилитации [13].

Следовательно, и для лечения больных с сочетанной патологией, и для оздоровления здоровых и практически здоровых лиц целесообразен не традиционный, основанный на показаниях и противопоказаниях, а иной методологический подход. Персонализированная медицина, основанная на выявлении детерминант и определении прогноза эффективности использования методов лечебного, в том числе немедикаментозного воздействия, с этой позиции представляется весьма актуальной. Конечным результатом такого подхода являются математические модели прогноза эффективности применения лечебных факторов, например физических методов лечения, у определенной категории пациентов [7].

В данной статье мы обратили внимание лишь на некоторые актуальные аспекты развития восстановительной медицины как системы научных знаний. Уверены, что дальнейшее развитие молекулярной биологии, медицинской экологии и других отраслей медицинской науки, а также высоких медицинских технологий (клеточная медицина, нанотехнологии) уже в ближайшие годы позволит существенно расширить научные горизонты восстановительной медицины.

Литература

1. Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина, реабилитация и восстановительное лечение: понятия и организация деятельности в системе здравоохранения Российской Федерации // Восстановительная медицина и реабилитация 2005. Москва. — 2005. С.14-15.
2.   Бобровницкий И.П. Методологические основы разработки технологий оценки и коррекции функциональных резервов в сфере восстановительной медицины и курортологии // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. — 2006.— С. 16-19.
3.   Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина? // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2006. — № 1. —С. 3-12.
4.   Гусакова Е.В. Новые подходы к организации восстановительного лечения в условиях реабилитационного комплекса Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии // Физиотерапевт. — 2006. — № 1. — С. 64-65.
5.   Давыдкин Н.Ф. О юридическом и этическом значениях определения терминов в медицине // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции. — Самара. — 2004.— С. 57-60.
6.   Давыдкин Н.Ф. Медицинская реабилитация, восстановительная медицина — это что? // Нелекарственная медицина. — 2007. — №1. — С 4-11.
7.   Крысюк О.Б., Обрезан А.Г. Персонифицированная медицина в практике физиотерапевта // Физиотерапевт. — 2006. — № 1. — С. 20-24.
8.   Крысюк О.Б., Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г. Персонализированная лазеротерапия в кардиологии — СПб: ИИЦ Балтика, 2006. — 176 с.
9.   Обрезан А.Г., Ковлен Д.В., Крысюк О.Б. Ишемическая болезнь сердца: современный взгляд на проблему века — СПб: ИК «Невский проспект», 2005. — 167 с.
10.   Разумов А.Н. Концепция развития восстановительной медицины и курортологии в системе медицинской науки и практического здравоохранения. // Курортные ведомости. — 2006. — № 3 (36). — С.3-9.
11.   Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: роль и место в современной медицинской науке и системе здравоохранения. // Курортные ведомости — 2002. — № 4 (13). — С.2-7.
12.   Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Развитие концепции восстановительной медицины как профилактического направления медицинской науки и практического здравоохранения. // Проблемы совершенствования медицинского образования и восстано-вительного лечения распространённых заболеваний. Ставраполь — Есентуки. — 2006. — С.69-89.
13.  Шанин В.Ю., Стрельников А.А., Коровин А.Е., Крысюк О.Б. Патофизиологические основы реабилитации участников войн // Медицинская реабилитация раненых и больных: Руководство для врачей / Под ред. Ю.Н. Шанина. — СПб., 1997. — С. 82-116.

Источник: Обрезан А. Г., Крысюк О. Б. «Актуальные аспекты развития восстановительной медицины как системы научных знаний в XXI веке» \\ Медицина XXI век. – 2008. - №(11). – С. 98-101.